Julio Cesar Joly e equipe trazem relato de caso que descreve o tratamento de um paciente com diagnóstico de sorriso gengival.

Provavelmente, o sorriso é a expressão facial mais agradável e significativa, por isso a exposição gengival excessiva (EGE) impacta de diferentes maneiras o estado emocional dos pacientes. Considerado uma condição não estética por profissionais e leigos, o sorriso gengival (SG) ocorre quando o indivíduo apresenta 3 mm ou mais de exposição gengival, desde a distância do zénite ao lábio superior^1-5. Comparativamente, em termos de incidência, cerca de 10% da população mundial apresenta essa característica, sendo 14% das mulheres e 7% dos homens⁶.

O sorriso gengival pode ser classificado como anterior, posterior, misto ou assimétrico, dependendo das áreas envolvidas. Vários fatores etiológicos podem estar presentes, como erupção passiva alterada (EPA), excesso de maxila vertical (EMV), hiperplasia gengival (HG), hipermobilidade labial superior (HLS) e lábio superior curto (LSC). Muitas vezes, há causas combinadas e, portanto, um diagnóstico minucioso é fundamental para definir o tratamento adequado^7-10.

A etiologia mais comum é a HLS seguida da EPA ou sua associação com HLS. Por definição, tem-se que a HLS é o movimento labial de 8 mm ou mais durante o sorriso máximo, enquanto a EPA é uma alteração na qual parte da coroa anatômica é recoberta por tecido gengival^4-5,10.

As metodologias de correção para o SG incluem gengivoplastia, tratamento ortodôntico, cirurgia ortognática, ressecção óssea e miotomia ou miectomia de músculos faciais específicos^3,15-16. Cerca de 80% dos casos de HLS podem ser resolvidos com cirurgia de reposicionamento labial (RL), porém apresentando o risco de recidiva.

Estudos mostram que a técnica modificada associada à miotomia apresenta resultados mais satisfatórios no controle da recidiva. Alguns autores¹² apresentaram um novo protocolo associando o RLS modificado com a inserção de fios de poliéster para criar uma barreira física^17-19.

CASO CLÍNICO

O relato de caso apresentado descreve o tratamento de um paciente com 20 anos, com queixa de EGE e diagnóstico de SG causado por HLS, EPA e EMV. O paciente apresentava boa saúde sistêmica e periodontal. A avaliação do sorriso foi realizada por fotografias e régua computadorizada e calibrada para determinação das medidas (Figura 1).

O plano de tratamento incluiu terapia periodontal básica, instrução de higiene oral, ACC, aplicação de toxina botulínica e RLS modificado com inserção de fio de poliéster^3,17. O ACC foi realizado após um planejamento estético, mostrado no Digital Smile Design (DSD) e aprovado pela paciente. A extensão foi entre os segundos pré-molares, remodelando os contornos gengivais com incisão em bisel interno e restabelecendo o espaço supracrestal pela osteotomia com distância de 3 mm da futura margem gengival. O retalho foi estabilizado com suturas (Figura 2). A máxima EG passou de 5,5 mm para 4 mm após o ACC. Como o paciente recusou o tratamento ortodôntico sugerido, foram realizadas restaurações em resina nos incisivos centrais superiores.

O RLS poderia ter sido realizado três meses após o ACC^10-14, no entanto o paciente preferiu aguardar mais tempo. Seis meses após, ele retornou ainda insatisfeito com a quantidade de EG, disposto a realizar o RLS. Ele recebeu duas unidades de toxina botulínica bilateralmente 14 dias antes do RLS para bloquear o elevador do lábio superior e o elevador da asa do nariz^5,11.

Para o RLS, a primeira incisão foi realizada na linha mucogengival, com inclinação de 45º da lâmina 15C, a fim de manter uma banda periosteal, partindo da região do freio labial até a região dos molares de ambos os lados (Figura 3). A segunda incisão foi realizada paralela ao vestíbulo labial, a 8 mm de distância da primeira, considerando o dobro da EG (Figura 4). Ambas foram unidas por incisões verticais nos limites distais, permitindo a retirada da faixa mucosa. Em seguida, o processo foi finalizado com a ruptura do freio labial e manutenção do periósteo (Figura 5).

Na sequência, foi realizada a miotomia dos músculos levantador do lábio superior da asa do nariz e zigomático menor, seguindo o sentido da origem da inserção. Após o descolamento, aproximadamente 2 mm do músculo foi seccionado na região inferior ao freio labial¹².

O próximo passo foi suturar a extremidade inferior dos músculos remanescentes com fio absorvível de poliglactina 4-0, partindo da região do freio labial para não perder a referência anatômica. Em seguida, foram realizadas as suturas musculares nas regiões de pré-molares12 (Figura 6). Finalmente, foram realizadas as suturas externas, estabilizando primariamente o tecido na altura das papilas com fios de náilon 5-0, complementando com suturas de PTFE 6-0 (Figura 7).

As recomendações pós-operatórias foram usar compressas de gelo e movimentação labial mínima por 15 dias. A terapia medicamentosa foi composta por anti-inflamatório (nimesulida 200 mg, uma dose ao dia por três dias); antibiótico (amoxicilina 500 mg, de oito em oito horas por sete dias) e bochechos com clorexidina 0,12% duas vezes ao dia por dez dias.

O fio de poliéster 3-0 (Bioline) foi inserido um mês após a cicatrização. O material foi inserido em uma seringa de 3 ml com agulha 26 G ½ (0,45 x 13 mm), deixando uma ponta de 1 mm fora da agulha (Figura 8). A inserção do fio foi realizada lateralmente ao freio do lábio superior, com movimentos de ida e volta, injetando o fio horizontalmente na região subnasal e nas fossas nasais bilateralmente, totalizando a inserção de três fios¹² (Figura 8). A utilização do fio tem como principal objetivo criar uma barreira física na prevenção da reinserção dos músculos levantador da asa nasal, levantador do lábio superior e do zigomático menor.

O pós-operatório transcorreu sem intercorrências. A EG após o ACC e o RLS manteve-se limitada a 2 mm após 12 meses, mostrando estabilidade de resultados (Figura 9). Diante do exposto, podemos admitir que o tratamento proposto foi efetivo, representando uma alternativa viável para casos de EG com etiologia combinada.