Julio Cesar Joly, Paulo Fernando Mesquita de Carvalho e Robert Carvalho da Silva propõem técnica para o tratamento da recessão peri-implantar.

O crescente número de reabilitações implantossuportadas associadas à presença de sequelas biológicas, funcionais e/ou estéticas nos convida a uma profunda reflexão sobre os rumos da nossa atuação profissional. Certamente devemos nos preparar para encararmos esses desafios¹.

Os maiores desastres estéticos são decorrentes da falta de um planejamento reverso, capaz de visualizar a finalização protética como o objetivo magno das reabilitações implantossuportadas². As limitações restauradoras ou, até mesmo, a impossibilidade de conduzi-las são simplesmente consequências de: fracassos pregressos, comumente associados a erros no posicionamento tridimensional dos implantes³; presença de deficiências teciduais (óssea e/ou tecido mole) não corrigidas⁴; e manejo protético incorreto (nas fases clínica e/ou laboratorial)⁵. Esses três fatores, considerados os pilares da Implantodontia estética, podem apresentar-se isolados ou sobrepostos na mesma condição clínica, potencializando a magnitude das catástrofes.

Também é importante que avaliemos o perfil e as expectativas de cada paciente para estabelecermos um plano de tratamento individualizado ou, até mesmo, para contraindicarmos o tratamento, pois quase sempre são pacientes frustrados com os tratamentos pregressos e ansiosos por uma resolução rápida e efetiva. No entanto, inúmeras vezes são tratamentos que podem envolver a necessidade de vários procedimentos cirúrgicos e restauradores².

A definição do tratamento adequado parte de uma avaliação minuciosa utilizando recursos clínicos (análise visual e sondagem peri-implantar) e de imagens (radiografia e tomografia) (Figura 1). Complementando a etapa de diagnóstico, devemos considerar que a remoção da prótese (provisória ou definitiva) normalmente é requerida para confirmar as características protéticas e o posicionamento do implante. Nesse momento, podemos nos deparar com eventuais problemas protéticos (deformação da conexão, fratura de parafuso, impossibilidade de remoção do pilar) que comprometem o aproveitamento do implante (Figura 2).

A partir desse criterioso protocolo de avaliação, podemos eleger as melhores alternativas de tratamento^6-7. Casos envolvendo problemas de posicionamento tridimensional que limitam a reabilitação protética, bem como casos associados à presença de doença peri-implantar ativa ou presença de conexões protéticas danificadas, devem ser tratados mediante a explantação que, embora pareça a estratégia mais radical, representa em muitos casos a melhor alternativa para a resolução definitiva do problema. Em muitas situações clínicas, apesar da presença de defeitos teciduais peri-implantares relacionados à recessão marginal, transparência tecidual e/ou limitação de volume, podemos optar pela manutenção do implante mediante a instituição de um protocolo de manejo cirúrgico e protético.

Para o tratamento da recessão peri-implantar, devemos nos preocupar previamente ao procedimento cirúrgico com o ajuste protético para que haja espaço suficiente⁸. Sempre que possível, recomendamos a substituição da coroa definitiva por prótese provisória com contorno correto (Figura 3). Caso contrário, a prótese definitiva deve ser ao menos desgastada, visto que, na maioria dos casos, apresentam-se sobrecontornadas para compensação da falta de volume tecidual. Se não houver espaço suficiente, invariavelmente a reconstrução tecidual torna-se limitada.

Recomendamos, como primeira opção cirúrgica para esses casos, a técnica do envelope modificado⁹ que, além de promover excelentes resultados estéticos, também permite o aumento da espessura tecidual e da quantidade de tecido queratinizado. A técnica proposta pelo grupo ImplantePerio prevê a realização de um retalho misto, partindo do preparo de um envelope total com o uso de tunelizadores próximos à margem gengival (Figura 4), seguido da divisão apical do retalho com o uso de microlâminas, para garantir sua mobilização coronal passiva do retalho (Figura 5). O enxerto de tecido conjuntivo que pode ser obtido da região palatina ou da tuberosidade deve ser posicionado e estabilizado ao próprio retalho vestibular, com suturas em ambos os lados (Figuras 6 e 7). A exposição parcial do enxerto nesta técnica pode ocorrer e não representa um problema, no entanto, preferencialmente, optamos pelo recobrimento completo do enxerto mediante a realização de suturas interdentais de tração coronal do retalho (Figura 8). A modulação biológica para estimular a cicatrização com a aplicação de gel que contém proteínas derivadas da matriz do esmalte pode ser indicada como um adjuvante terapêutico^6-7.

Esse protocolo cirúrgico e restaurador proposto para o manejo das recessões peri-implantares mostra-se efetivo para proporcionar satisfação estética e funcional. Embora o recobrimento da recessão peri-implantar pareça o objetivo terapêutico mais importante, devemos salientar que o aumento de espessura e ganho de tecido queratinizado são parâmetros fundamentais para a estabilidade de resultados a longo prazo (Figura 9)¹⁰.

O tratamento das sequelas peri-implantares em áreas estéticas representa um grande desafio clínico que envolve responsabilidade profissional para a assertiva tomada de decisão. O entendimento dos limites anatômicos, biológicos e técnicos é fundamental para a escolha das melhores opções terapêuticas. Sempre que possível, devemos optar pela manutenção dos implantes pré-existentes e eleger abordagens minimamente invasivas efetivas e previsíveis.