Consenso: uma visão atual da peri-implantite

Consenso: uma visão atual da peri-implantite

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Em consenso realizado em 4 de novembro de 2020 no Brånemark Osseointegration Center, em São Paulo, pesquisadores e profissionais da reabilitação oral compartilham sua visão sobre a peri-implantite.

No ano de 2020, são comemorados 55 anos de Osseointegração. Esta tecnologia, além de ter revolucionado a Odontologia com a introdução das restaurações implantossuportadas, melhorou e aumentou a segurança e qualidade de vida da população mundial. Atualmente, anos após o início desta terapia, doenças relacionadas aos tecidos peri-implantares começaram a ser cada vez mais prevalentes1, motivando pesquisadores e clínicos a compreenderem estes tecidos e a razão de implantes osseointegrados apresentarem falhas.

Por tratar-se de uma condição infecciosa que acomete tecido ósseo e tecido gengival, as doenças peri-implantares são frequentemente relacionadas com as doenças periodontais. Este paralelo nos traz informações relevantes da Periodontia para a Implantodontia, no entanto é necessário alertar que a peri-implantite apresenta um perfil mais inflamatório e progressão mais rápida da doença2.

Diversas técnicas para tratamento das peri-implantites vêm sendo discutidas na literatura, contudo não há um consenso sobre a superioridade entre elas3. O controle do biofilme bacteriano, fator etiológico das doenças periodontais e peri-implantares, é uma das principais terapias para prevenção e tratamento. No entanto, diversos fatores parecem predispor o paciente a maior risco de desenvolvimento e progressão da doença. Estes fatores devem receber a mesma importância das técnicas de tratamento, devido à influência que exercem sobre elas e à dificuldade em realizá-las. Desta forma, considera-se que o melhor tratamento da peri-implantite ainda seja a prevenção e a limitação de fatores que tornem o paciente mais suscetível à doença.

Revisões sistemáticas e metanálises estimam a prevalência de peri-implantite de 12,8% em implantes e 18,5% em pacientes1. Frente a este cenário mundial, foi idealizada a realização de um consenso entre profissionais da Periodontia e Implantodontia para discutir conceitos e ideias sobre os tecidos peri-implantares e quais as técnicas utilizadas para mantê-los e tratá-los. Neste contexto, compartilhamos a seguir as conclusões do grupo.

1. A relação entre periodontite e peri-implantite, e propostas de métodos coadjuvantes de tratamento
Prof. Dr. Arthur Belém Novaes Jr.

Apesar da periodontite e peri-implantite apresentarem o mesmo fator etiológico e tecidoalvo, elas se diferenciam em relação às estruturas anatômicas e à resposta tecidual frente à agressão microbiana. Enquanto os tecidos periodontais possuem epitélio oral, epitélio do sulco, epitélio juncional, ligamento periodontal, inserção conjuntiva e osso alveolar, os tecidos peri-implantares não possuem ligamento periodontal e o epitélio juncional existente é longo. Desta maneira, o tecido peri-implantar apresenta menor resistência tecidual por possuir menor quantidade de fibras colágenas e estas estarem dispostas de forma paralela4-5. Além disso, a vascularização do tecido é prejudicada e, consequentemente, a disponibilidade celular também é reduzida. Estas alterações influenciam na proteção do tecido e na resposta inflamatória frente a uma agressão microbiana6.

Uma vez que os tecidos peri-implantares são menos responsivos ao tratamento do que tecidos periodontais, e que implantes são mais rugosos e difíceis de higienizar do que dentes, antes de discutir sobre a peri-implantite, é necessário retroceder e questionar quais pacientes estão preparados para receber um tratamento com implantes dentários. Destaca-se, portanto, a necessidade de examinar e avaliar o perfil do paciente antes de oferecer um plano de tratamento.

Já é consolidado que um dos principais fatores de risco para as doenças peri-implantares é o histórico prévio de doença periodontal7. Na presença deste, o tratamento periodontal completo deve sempre preceder a terapia com implantes. E, durante este, o perfil do paciente será conhecido e então o profissional poderá eleger se este é um candidato a receber implantes, não só pela performance de higiene oral, mas também pela acessibilidade e comparecimento em consultas de manutenção.

Quando a peri-implantite já está instalada, a compreensão do perfil do paciente, assim como a análise minuciosa dos tecidos que circundam a lesão, também é necessária, uma vez que o sucesso do tratamento pode ser influenciado por fatores como espessura tecidual, presença de mucosa ceratinizada, tipo de conexão entre implante e pilar protético, posição tridimensional do implante e tipo de defeito ósseo presente. Estes fatores analisados em conjunto irão definir o tratamento ideal para cada caso específico.

Devido ao fato da peri-implantite ser uma doença infecciosa, antibióticos tópicos e sistêmicos são frequentemente associados como terapia adjunta à peri-implantite. Contudo, a resistência antibiótica é uma preocupante realidade que exige consciência profissional no momento da prescrição medicamentosa8. A terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) recebe ainda maior destaque neste cenário, por ser capaz de combater a microbiota peri-implantar por meio de uma técnica simples, acessível e sem efeitos colaterais9-10. Em um estudo pré-clínico10 realizado em cães, a peri-implantite foi induzida por meio de ligaduras, e o biofilme peri-implantar coletado antes e após o tratamento. As técnicas de tratamento propostas envolviam o debridamento mecânico associado à tetraciclina tópica ou à aPDT.

Os resultados demonstraram predominância de bactérias dos complexos vermelho e laranja na peri-implantite, e indicaram maior efetividade de descontaminação quando a aPDT foi utilizada. Adicionalmente, em outro estudo também realizado em cães9, foi avaliada a osseointegração de implantes instalados imediatamente após a exodontia de dentes comprometidos periodontalmente. Para isso, pré-molares de cães foram induzidos à doença periodontal com ligaduras. Após três meses, os dentes foram extraídos e os alvéolos divididos em dois grupos de tratamento: debridamento mecânico ou debridamento mecânico associado à aPDT. Em seguida, os implantes foram instalados e, após 12 semanas, biopsias foram obtidas.

As análises histológicas e histomorfométricas demonstraram resultados referentes à osseointegração significativamente melhores para as regiões em que a aPDT foi utilizada, sem evidência de inflamação. Já no grupo que realizou apenas o debridamento mecânico, foram observadas evidências de peri-implantite. Desta maneira, é preconizado associar a aPDT ao debridamento mecânico sempre que possível no tratamento da peri-implantite e no tratamento de alvéolos após a exodontia de elementos com comprometimento periodontal, potencializando a descontaminação da região por meio de uma técnica previsível e sem malefícios ao paciente.

Além da necessidade da descontaminação da superfície do implante, é de grande importância a análise da morfologia do defeito ósseo, sendo este um grande fator de influência no prognóstico do tratamento11-13. Em 2007, autores14 desenvolveram uma classificação para os defeitos ósseos periimplantares, sendo: defeitos Classe I (defeitos infraósseos) e defeitos Classe II (defeitos ósseos horizontais). Os defeitos Classe I foram ainda subdivididos em “a” (defeito infraósseo com ausência da parede vestibular), “b” (defeito infraósseo com ausência das paredes vestibular e proximais), “c” (defeito infraósseo com ausência das paredes vestibular, proximais e apresentando defeito também na parede palatina/lingual, porém sem rompimento dessa cortical), “d” (defeito infraósseo com ausência das paredes vestibular, proximais e palatina/lingual) e “e” (defeito infraósseo circunferencial envolvendo todas as faces do implante, porém mantendo as paredes ósseas, sem envolvimento da cortical). A partir desta classificação, é possível avaliar a previsibilidade dos procedimentos de enxerto ósseo. Os defeitos de Classe Ie, por exemplo, indicam melhores respostas a um tratamento regenerativo do que defeitos Ib e Ic11-13.

Pode-se concluir, portanto, que, quanto maior o número de paredes presentes na região do defeito ósseo, maior é a previsibilidade na execução de um tratamento regenerativo. Da mesma maneira, na presença de defeitos ósseos horizontais, tratamentos ressectivos com reposicionamento apical do retalho apresentam maior efetividade de tratamento. Destaca-se também a importância do profissional no momento da instalação dos implantes, uma vez que implantes descentralizados, quando acometidos pela peri-implantite, apresentarão maior predisposição a uma reabsorção da parede óssea, favorecendo a formação de defeitos ósseos horizontais e dificultando o tratamento da região. Estes temas serão discutidos mais detalhadamente a seguir.

2. Tratamento da peri-implantite: uma revisão para reavaliar conceitos
Prof. Dr. Elcio Marcantonio Junior

Para que o tratamento da doença peri-implantar seja efetivo, é necessário um adequado diagnóstico prévio. Este é um tema de extrema importância, pois a heterogeneidade entre os critérios até então utilizados para diagnóstico das doenças peri-implantares dificultava a discussão sobre a superioridade entre as técnicas de tratamento15-16 e sobre a real prevalência da doença na população.

Após o desenvolvimento da nova classificação das doenças periodontais17, as doenças e condições peri-implantares foram incorporadas, e critérios de diagnóstico foram padronizados17-18. Desta maneira, deve-se considerar como saúde peri-implantar a ausência de sinais clínicos de inflamação, ausência de sangramento e/ou supuração após delicada sondagem, ausência de aumento de profundidade de sondagem em relação a exames prévios e ausência de perda óssea além da observada após a fase de remodelação fisiológica. A mucosite peri-implantar, por sua vez, mantém os critérios de saúde peri-implantar, no entanto apresenta sangramento e/ou supuração após delicada sondagem, com ou sem aumento da profundidade de sondagem em relação a exames prévios. Já a peri-implantite é considerada um estágio subsequente da mucosite peri-implantar, apresentando os mesmos sinais clínicos com a associação de perda óssea progressiva em relação à avaliação do nível ósseo radiográfico anual. Adicionalmente, na ausência de consultas anteriores do paciente, a peri-implantite será diagnosticada em tecidos com evidência de perda óssea maior ou igual a 3 mm e/ou profundidade de sondagem maior ou igual a 6 mm, associadas com sangramento difuso à sondagem18.

Além disso, o diagnóstico das doenças peri-implantares deve sempre vir acompanhado de uma análise minuciosa dos fatores que predispõem o paciente à doença, sejam eles locais ou sistêmicos. Deve-se avaliar, portanto, o controle de placa bacteriana pelo paciente, tipo e a qualidade da mucosa peri-implantar, morfologia do defeito ósseo presente, oclusão, fatores sistêmicos e iatrogenias (excesso de cimento, posicionamento tridimensional inadequado do implante, desadaptação entre implante e abutment, assim como a seleção inadequada do abutment). Somente após esta análise, a escolha do tratamento será realizada de forma personalizada ao paciente. Adicionalmente, consultas de manutenção são imprescindíveis e devem possuir periodicidade específica para cada caso clínico. Estas consultas, além de garantirem um adequado controle de placa bacteriana, previnem as doenças peri-implantares que, mesmo quando instaladas, receberão diagnóstico e tratamento precoce.

Apesar de existirem diversas maneiras para tratamento das doenças peri-implantares, não existe superioridade entre as técnicas3 e, independentemente do método escolhido, o tratamento irá sempre se basear no diagnóstico, remoção do biofilme, descontaminação e condicionamento da superfície do implante, correção e/ou eliminação dos sítios nos quais o paciente não consegue realizar correta higienização, estabelecimento de um controle de placa bacteriana efetivo pelo paciente, análise da necessidade de restabelecimento/aumento de mucosa ceratinizada e terapia peri-implantar de suporte.

Para realização destas etapas, é possível optar por um acesso não cirúrgico ou cirúrgico, podendo este último ser ressectivo ou regenerativo19. A escolha da técnica de tratamento dependerá da severidade da doença, morfologia do defeito ósseo e perfil do paciente. O acesso não cirúrgico, apesar de oferecer menor morbidade pós-operatória ao paciente, apresenta melhoras clínicas limitadas para o tratamento de casos avançados20. O acesso cirúrgico, por sua vez, é recomendado para pacientes com formas severas da doença e deve ser realizado somente quando a infecção aguda foi resolvida e um adequado controle de placa bacteriana pelo paciente é encontrado21.

Para a remoção do biofilme e descontaminação da superfície do implante, diversos métodos são propostos, sendo eles mecânicos (debridamento, jateamento e implantoplastia), químicos (antibióticos, antissépticos e ácidos) e físicos (laser e terapia fotodinâmica antimicrobiana)22. O debridamento mecânico e o jateamento são técnicas já conhecidas e amplamente utilizadas na Periodontia. A implantoplastia é uma técnica desenvolvida com o intuito de eliminar as roscas expostas da porção contaminada do implante, para facilitar a higiene oral do paciente e manutenção dos tecidos periimplantares. Em um estudo clínico prospectivo, foram demonstradas taxas de 87% de sucesso no tratamento de peri-implantite por meio da técnica de implantoplastia associada ao ácido cítrico23. Apesar da técnica envolver riscos, como perfuração do corpo do implante, destruição da conexão entre implante e abutment, deformação da conexão protética e fraturas, estudos clínicos23-24 não apresentaram nenhuma fratura de implante ou complicações relacionadas à implantoplastia. Em um estudo25 em cadáveres, foi avaliada a distribuição de estresse após a implantoplastia em implantes com diferentes profundidades de defeito ósseo. As análises do estudo demonstraram que a implantoplastia gera estresse no parafuso de retenção, porém a técnica pode ser considerada segura até quando metade do implante estiver inserida em tecido ósseo. O mesmo resultado pôde ser encontrado em outro estudo26, demonstrando que, quando o diâmetro interno do implante é minimamente reduzido, a implantoplastia não diminui a resistência à fratura dos implantes. No entanto, o estudo ressalta que, apesar da técnica ser favorável aos tecidos peri-implantares, é preciso ter cautela, pois é um procedimento tecnicamente exigente e demorado.

Em relação aos métodos químicos, não há superioridade entre as técnicas, porém há melhores resultados quando estes são associados ao debridamento mecânico. Autores27 avaliaram quatro tipos de tratamento para peri-implantite: laser, terapia fotodinâmica, debridamento mecânico isolado e debridamento mecânico associado ao ácido cítrico. O tratamento mecânico associado ao ácido cítrico ofereceu resultados superiores de tratamento. A utilização de clorexidina 0,2% também oferece resultados efetivos, no entanto apresenta a desvantagem da citotoxidade28. Os derivados da matriz do esmalte, por sua vez, também apresentam resultados satisfatórios, demonstrando aumentar a atividade de fosfatase alcalina e osteocalcina em estudos in vitro29. Por fim, os antibióticos também são muito utilizados por diminuírem a microbiota e os parâmetros clínicos inflamatórios, além de controlarem a infecção, inibirem metaloproteinases da matriz e colagenases30. Contudo, apresentam a desvantagem da resistência antibiótica8. Neste cenário, a busca por alternativas aos antibióticos vem sendo amplamente estudada em diversas áreas da saúde. Na Odontologia, a terapia fotodinâmica antimicrobiana recebe destaque neste cenário por ser uma técnica minimamente tóxica e invasiva. Estudos pré-clínicos demonstraram a efetividade desta técnica no tratamento da peri-implantite9-10,31, inclusive demonstrando preenchimento ósseo sugestivo de reosseointegração em análises histológicas, quando associada à regeneração óssea guiada31.

A regeneração óssea guiada (ROG) é outra técnica de tratamento que pode ser realizada, oferecendo resultados clínicos satisfatórios. Contudo, revisões sistemáticas demonstraram ainda existir falta de evidências científicas sobre a superioridade entre os tratamentos regenerativos e ressectivos16. Apesar do preenchimento ósseo ocorrer de maneira previsível em defeitos ósseos favoráveis à ROG, estudos em animais32 demonstraram que o contato osso-implante em superfícies contaminadas debridadas não é o mesmo de quando peças novas são instaladas. Desta maneira, é muito discutido na literatura se o sucesso clínico e radiográfico da ROG na peri-implantite representa uma “reosseointegração” ou se é apenas um preenchimento do defeito ósseo sem contato expressivo entre o implante e o tecido ósseo. Mais estudos nesta temática são necessários para se obter uma conclusão.

Além da manipulação do tecido ósseo, é necessário avaliar a qualidade e o tipo de tecido mole peri-implantar. Esta intervenção tem como objetivo tratar e prevenir as doenças peri-implantares, oferecendo ao paciente melhores condições para um adequado controle de placa bacteriana, reduzindo os índices de sangramento à sondagem, recessão peri-implantar e perda óssea marginal33. A importância e a relação entre o tecido mole e a saúde peri-implantar serão discutidas a seguir.

3. A importância do enxerto gengival e filosofia de tratamento da peri-implantite
Prof. Dr. José Alfredo Mendonça

A mucosa peri-implantar pode ser avaliada em relação à presença de mucosa ceratinizada e em relação à espessura do tecido gengival. Ambas as características são importantes para manutenção da saúde peri-implantar. A presença de mucosa ceratinizada oferece ao paciente maior conforto para a realização de um adequado controle de placa bacteriana, sendo consequentemente relacionada a menores índices de sangramento gengival, inflamação e perda óssea peri-implantar34-35. Já a espessura da margem gengival é importante na prevenção da recessão gengival e na diminuição da perda óssea marginal36-37. Além disso, também exerce influência na redução da profundidade de sondagem e no sangramento à sondagem, por facilitar o desenvolvimento de um perfil de emergência mais estético e biologicamente estável38.

Para aumento de mucosa ceratinizada, são utilizados os enxertos gengivais livres. No entanto, esta técnica oferece desvantagens relacionadas à coloração do enxerto, estética comprometida e maior chance de formação de cicatriz39. Por esta razão, esta técnica não é indicada para a região anterior da maxila. Para aumento de espessura tecidual, o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é indicado, podendo ser realizado em diversas técnicas que se diferem pela elegibilidade do sítio doador, número e tipos de incisões, e no desenho do retalho39. O ECS pode ser obtido pelo palato ou pela tuberosidade da maxila, estas áreas doadoras diferem-se pela composição tecidual. Enquanto o palato apresenta uma faixa de submucosa maior do que a de lâmina própria40, o da tuberosidade da maxila apresenta o inverso, com maior quantidade de fibras colágenas e menos tecido adiposo41. Apesar de ambas as regiões oferecerem excelentes resultados para aumento em espessura tecidual, o enxerto proveniente da tuberosidade está mais indicado quando deseja-se um grande aumento de volume tecidual, e o proveniente do palato quando deseja-se aumento em volume de regiões extensas.

Em casos de peri-implantite com faixa de mucosa ceratinizada e/ou espessura gengival ≤ 2 mm, as técnicas de enxertos de tecido mole devem ser realizadas em associação ao procedimento cirúrgico de debridamento e descontaminação da superfície do implante. Além disso, procedimentos ressectivos de reanatomização do tecido ósseo peri-implantar e posicionamento apical do retalho devem ser realizados com o objetivo de devolver ao paciente condições para realizar um adequado controle de placa bacteriana. Esta conduta deve ser realizada em sítios com peri-implantite envolvendo até 1/3 do implante. Situações clínicas com maiores extensões de perda óssea podem implicar na necessidade de remoção do implante. No entanto, esta é uma conduta clínica de muita discussão, que recebe influência de muitas variáveis que impedem generalizar a indicação do procedimento. Por esta razão, este tema será detalhadamente discutido a seguir.

4. Peri-implantite: remoção do implante e possibilidades de tratamento
Prof. Dr. Jamil Awad Shibli

Em casos avançados de peri-implantite, muitas vezes o tratamento convencional não oferece resultados satisfatórios e a remoção do implante torna-se necessária. Apesar da literatura não apresentar um consenso sobre quando realizar a remoção do implante, estudos indicam situações clínicas em que o tratamento da peri-implantite não está indicado. Estas situações incluem implantes mal posicionados tridimensionalmente, implantes fraturados ou com mobilidade42 e defeitos com mais da metade do comprimento do implante doente. Além disso, existe uma forte relação de difícil tratamento da peri-implantite em implantes que receberam tratamento de superfície de adição (hidroxiapatita, plasma spray de titânio e anodização), pois este tratamento pode se dissolver durante um processo infeccioso e perder a camada de óxido de titânio43, comprometendo a reosseointegração.

A reosseointegração, nova osseointegração ao redor de implante previamente contaminado após tratamento para peri-implantite, é o fenômeno desejado após descontaminação e regeneração do defeito ósseo, havendo nova neoformação óssea peri-implantar. Apesar deste ser um parâmetro de sucesso de tratamento visível apenas microscopicamente e com difícil aplicação clínica, estudos em animais demonstram que a reosseointegração é possível quando a camada de dióxido de titânio é mantida e uma adequada descontaminação da superfície do implante é realizada31. Além disso, a reosseointegração só é possível em 40% a 50% do defeito ósseo presente ao redor dos implantes. Casos clínicos que apresentam neoformação óssea superior a estes valores, provavelmente, retratam o preenchimento do defeito ósseo, mas não uma nova osseointegração.

Em situações específicas supracitadas, a remoção do implante é o procedimento mais previsível para o caso clínico. Contudo, esta conduta isolada não permite a eliminação das bactérias relacionadas à peri-implantite da cavidade bucal. Mesmo após a remoção do implante ou do elemento dentário, os microrganismos presentes no biofilme bacteriano relacionado ao estado de doença persistem em qualquer superfície que seja passível de adesão bacteriana, seja no rebordo alveolar edêntulo, na bochecha ou na língua44. Portanto, tratar a doença removendo implantes não é uma terapia efetiva e futuros implantes instalados poderão sofrer a mesma patologia. Só há tratamento quando há remoção do fator etiológico e, no caso da peri-implantite, o adequado controle de placa bacteriana só é possível quando acompanhado de uma rigorosa terapia peri-implantar de suporte.

5. Fatores de risco humano na peri-implantite
Prof. Dr. Vicente Souza Pinto

Apesar do fator etiológico da peri-implantite ser a placa bacteriana, há diversos fatores indicadores de risco que contribuem para a ocorrência desta patologia. Dentre eles, destaca-se o histórico prévio de doença periodontal, fatores iatrogênicos na etapa protética e/ou cirúrgica, higiene oral deficiente, tabagismo, diabetes mellitus, alcoolismo, fatores genéticos, trauma oclusal e microtopografia da superfície do implante7,45.

Muito se relaciona as doenças peri-implantares com os maus hábitos dos pacientes, entretanto é necessário alertar que os profissionais também podem possuir responsabilidade na ocorrência destas doenças. Durante o procedimento para instalação do implante, conceitos básicos de irrigação abundante, movimentos intermitentes de fresagem, utilização de fresas com poder de corte e estabilidade primária de implantes com torque entre 25 Ncm e 45 Ncm, muitas vezes, não são aplicados. Ainda sobre o procedimento cirúrgico, muitos implantes são instalados com posicionamento tridimensional inadequado, dificultando a higienização do paciente e o prognóstico do caso clínico. Em relação à etapa protética, muitos pilares são selecionados com dimensões errôneas, desrespeitando os fundamentos para existência de uma plataforma switching em casos de implantes de conexão do tipo cone-morse.

Da mesma maneira, muitas vezes, etapas radiográficas para confirmação da adaptação entre pilar protético e/ou transferente com o implante não são realizadas. Todos estes fatores iatrogênicos merecem atenção, por serem facilmente evitados e serem capazes de predispor à existência de uma patologia ainda sem protocolo de tratamento definido.

Mais recentemente, a perda óssea peri-implantar também vem sendo relacionada com uma reação de corpo estranho do organismo46-49. Nesta teoria, a osseointegração é uma resultante deste evento onde o organismo, para se defender do implante (corpo estranho), promove deposição de tecido ósseo como mecanismo de defesa. Autores descrevem que uma falha primária do implante pode ocorrer no momento da sua instalação no tecido ósseo. Quando esta falha não ocorre, após a colocação do implante ocorre uma reação de corpo estranho que pode gerar uma resposta inflamatória aguda e que, quando solucionada, permite uma situação de equilíbrio. No entanto, quando a inflamação aguda persiste, a resposta inflamatória crônica se inicia, podendo ser solucionada ou, em casos de pacientes com pouco controle de placa bacteriana, maus hábitos e/ou na presença de iatrogenias cirúrgicas, ocorrerá um desequilíbrio precoce entre o implante e o hospedeiro. A inflamação crônica, na ausência destes fatores, também pode persistir e ocasionar perda óssea marginal, que também pode sofrer influência de doenças sistêmicas do paciente e/ou sobrecarga protética e/ou iatrogenias protéticas, que irão proporcionar uma falha secundária da osseointegração46-49. Esta teoria vem sendo investigada para justificar a peri-implantite, no entanto mais estudos precisam ser realizados para que ela possa ser confirmada.

Conclusões

• Doenças peri-implantares apresentam maior progressão e severidade do que as doenças periodontais;
• É necessária maior atenção do profissional durante o tratamento com implantes dentários, para reduzir as iatrogenias que comprometem a saúde peri-implantar;
• Após instalação dos implantes, é necessária a implementação de um programa de terapia peri-implantar de suporte com retornos individuais à necessidade de cada paciente e controle radiográfico anual;
• Não existe superioridade entre as técnicas de tratamento da peri-implantite. No entanto, resultados mostraram-se mais efetivos quando há associação entre os métodos mecânicos, físicos e químicos;
• A presença de mucosa ceratinizada não impede a ocorrência das doenças peri-implantares, no entanto, por favorecer o adequado controle de placa bacteriana pelo paciente, deve sempre ser realizada quando o mesmo apresentar dificuldades de higienização e faixa de mucosa ceratinizada ≤ 2 mm.
• A remoção do implante deve ser considerada em casos de implantes mal posicionados tridimensionalmente, implantes fraturados ou com mobilidade e defeitos ósseos com mais da metade do comprimento do implante comprometido. No entanto, a remoção do implante não elimina a microbiota patogênica da cavidade oral, sendo necessária a instrução de higiene oral, debridamento mecânico da região e implementação de uma terapia de suporte para condicionamento do paciente e preparo para nova reabilitação implantossuportada.

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Laércio W. Vasconcelos
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial; Doutor em Implantodontia; Diretor da Clínica Vasconcelos Odontologia.

José Alfredo Mendonça
Especialista em Periodontia, Prótese Dental e Radiologia, mestre e doutor em Periodontia pela FOB/USP; Doutor em Implantodontia pela São Leopoldo Mandic/Unicamp.

Jamil Awad Shibli
Professor titular do programa de pós-graduação em Odontologia, áreas de Implantodontia e Periodontia – Universidade Guarulhos; Livre-docente do Depto. de CTBMF e Periodontia – Forp/USP; Doutor, mestre e especialista em Periodontia – FOAr/Unesp.

Elcio Marcantonio Jr.
Professor titular das disciplinas de Periodontia e Implantodontia, e coordenador do curso de especialização em Implantodontia – FOAr/Unesp; Professor colaborador do Ilapeo.

Arthur Belém Novaes Jr.
Pós-graduado em Periodontia – Universidade de Boston, EUA; Doutor em Microbiologia – Instituto de Microbiologia da UFRJ; Professor titular de Periodontia – Forp/USP.

Antonio Vicente Souza Pinto
Doutor, mestre e especialista em Implantodontia; Especialista em Periodontia e Prótese.

Carolina M. A. Malzoni
Mestra em Periodontia, especialista e doutoranda em Implantodontia – FOAr/Unesp.