Recessões gengivais em incisivos inferiores: caso clínico apresenta características anatômicas que tornam seu planejamento cirúrgico complexo. 

As recessões gengivais (RG) são descritas como o deslocamento apical da margem gengival, levando à exposição da superfície radicular¹, e podem causar uma série de complicações, como hipersensibilidade dentinária, cárie radicular e insatisfação estética². Embora diversos fatores etiológicos para RG tenham sido descritos na literatura, sua etiologia não é totalmente compreendida, e não há evidência de que um único fator seja isoladamente responsável pela sua ocorrência.

Em pacientes tratados ortodonticamente, a prevalência, gravidade e extensão das recessões foram relatadas como maiores do que em pacientes não tratados^3-4. Nesse cenário, os incisivos inferiores mostraram-se ainda mais suscetíveis ao desenvolvimento de RG⁵. Contenções fixas na lingual dos dentes anteriores são frequentemente usadas para estabilização dos resultados^6-7, com o intuito de evitar a recidiva e o apinhamento dos incisivos inferiores. Esse tipo de contenção aumenta o acúmulo de placa, cálculo e pode provocar inflamação gengival na região^7-8.

Estudos retrospectivos indicam que o tratamento ortodôntico e o uso de contenções fixas por si só não aumentam o risco de RG^5,9-10. No entanto, o fenótipo periodontal, a direção do movimento ortodôntico e o tipo de contenção instalada após o tratamento são fatores importantes que devem ser considerados na condução do tratamento^1,4,11-12.

A fim de facilitar a higienização interdental, a contenção higiênica foi idealizada para permitir a utilização do fio dental^6,13. No entanto, estudos recentes mostram que essas contenções promovem maior acúmulo de placa e cálculo, e, consequentemente, causam maior inflamação gengival. Esse acúmulo pode ser atribuído à maior extensão do fio e maior contato com a superfície dentária, pelos pontos de fixação em todos os dentes do segmento anterior¹⁴. Além disso, quando não há acompanhamento e manutenção periódica desse tipo de contenção, há diversos relatos de falhas¹⁵ e efeitos adversos, como movimento dentário localizado, mudanças de torque e também recessões gengivais^15-17.

É importante avaliar a necessidade e o momento da abordagem cirúrgica para aumento de tecidos moles e prevenção ou tratamento de recessões gengivais em pacientes com fenótipo periodontal fino, quando uma mudança na inclinação dos incisivos inferiores é prevista no tratamento ortodôntico. Apesar da experiência clínica de que o aumento dos tecidos moles antes do tratamento ortodôntico seja uma opção viável em pacientes considerados de risco, esta abordagem não é baseada em evidências científicas robustas. Esse aumento pode, portanto, ser realizado antes ou após a intervenção ortodôntica, com resultados positivos em ambas as situações^1,18-19.

Uma vez observados tais efeitos adversos, uma abordagem multidisciplinar (ortodôntica + periodontal) pode ser necessária para a resolução dos casos. O tratamento das recessões em pacientes pós-ortodônticos deve incluir a eliminação de forças indesejadas, que afetem a posição dos dentes e o controle do biofilme e da inflamação. A remoção da contenção lingual e, quando possível, a correção ortodôntica do posicionamento dental antes do procedimento cirúrgico apresentam melhora significativa na redução da profundidade das recessões, em comparação com os casos nos quais a contenção é mantida^17,20-21 (Figuras 1). Ferramentas digitais e exames complementares, como a tomografia computadorizada, podem ser úteis no planejamento desses casos complexos (Figuras 2).

O referido caso apresenta características anatômicas que tornam seu planejamento cirúrgico complexo. Podemos destacar a presença do fenótipo fino, falta de tecido queratinizado, presença de inserções musculares, vestíbulo raso, papilas finas e perda de tecido interproximal²² (Figuras 3 e 4). Após avaliação criteriosa, verificou-se que não apenas o recobrimento radicular, mas também a modificação de fenótipo gengival seriam recomendados, a fim de garantir maior estabilidade de resultados em longo prazo. Para isso, a técnica de envelope modificado²³ com enxerto de tecido conjuntivo e fechamento lateral, combinada com o deslocamento coronal do túnel, foi escolhida^24-25.

Sendo assim, foi realizado um retalho em espessura total do tipo envelope preservando a integridade das papilas interdentais (Figura 5). Apicalmente à linha mucogengival, o retalho foi dividido, garantindo a mobilidade necessária para o tracionamento coronário livre de tensões. Raspagem e alisamento radicular foram realizados com curetas mini Gracey (Figura 6). O enxerto de tecido conjuntivo, removido da região palatina pela técnica do enxerto gengival livre desepitelizado, foi posicionado na região cervical dos dentes 33 a 43 (Figura 7). Além das suturas simples na região do elemento 31 para fechamento lateral do retalho, foram realizadas suturas do tipo colchoeiro modificado²⁶ (suportadas pela contenção fixa lingual), para tracionamento coronal do retalho, e uma sutura do tipo Cornick, para estabilização do conjunto (Figura 8). Os acompanhamentos clínicos após 15 dias (Figura 9) e após 45 dias (Figura 10) evidenciam um efetivo recobrimento radicular, significativo aumento de volume e ganho de tecido queratinizado.