Julio Joly e equipe ressaltam que o tratamento dos casos envolvendo implante imediato adjacente é sempre um grande desafio, que requer avaliação criteriosa.

Atualmente, com a constante evolução da Implantodontia, é notório o aumento da utilização de próteses implantossuportadas. Porém, nem sempre essas reabilitações estão associadas à qualidade dos tecidos moles peri-implantares circundantes. Nos casos com perdas de dentes adjacentes aos implantes, os desafios tomam-se ainda maiores em relação à manutenção dos tecidos duros e moles¹.

O planejamento de tais casos deve ser minucioso, buscando entender as necessidades funcionais e estéticas de forma integrada. Nestes casos, é necessário visualizar com estratégias de planejamento reverso até onde é possível chegar antes mesmo de começar². Para traçar um planejamento, devemos levar em consideração os aspectos clínicos e de imagens, tanto radiográficas quanto tomográficas (Figura 1)³. No caso em questão, o elemento 11 apresentava uma fratura longitudinal da raiz e a presença de uma fístula, com indicação de exodontia⁴. No elemento 21 adjacente, havia uma coroa sobre um implante de conexão hexagonal externa, com discreta discrepância no posicionamento das margens gengivais.

Previamente ao procedimento cirúrgico, foi empregado o conceito do PET’s (pre extraction treatments)¹ substituindo a coroa do 21, a fim de criar espaço cervical suficiente para acomodação de um enxerto de tecido conjuntivo, para aumento do volume vestibular. Previamente à cirurgia, também foi realizada uma faceta de resina composta indireta no elemento 22 e o provisório do elemento 11 (Figura 2).

Na sequência, foram realizadas a exodontia do elemento 11 e a instalação de implante imediato mediante a fresagem com osseodensificação, com o objetivo de densificar o tecido ósseo, aumentando o torque primário e permitindo uma provisionalização imediata. Mesmo com uma criteriosa avaliação tomográfica, não foi possível detectar previamente a extensão do defeito da parede vestibular.

Após a exodontia, constatou-se um defeito em U maior do que 5 mm direcionando a regeneração óssea para a associação de membrana (Plenum Guide) e preenchimento do gap (Plenum Oss)⁵. Também foi associado um enxerto de conjuntivo removido da região palatina⁶ pela técnica de envelope modificado⁷. A preparação do envelope foi realizada utilizando tunelizadores e microlâminas, como proposto pelo grupo ImplantePerio.

A provisionalização imediata foi possível devido ao elevado torque de inserção do implante (60 N/cm)⁸. Ela foi realizada com a utilização de um pilar provisório, capturando o provisório previamente confeccionado, respeitando-se os perfis crítico e subcrítico ideais para a fase de cicatrização. A cirurgia foi finalizada com suturas de tracionamento coronal estabilizadas sobre os pontos de contato (Figura 3). Após seis meses, foram realizadas novas próteses provisórias para otimização do contorno e volume tecidual, mediante a manipulação dos contornos crítico e subcrítico para a correta acomodação tecidual (Figura 4).

É muito importante entender o tipo de implante e conexão utilizados, pois cada um deles apresenta diferentes padrões e necessidades na manipulação¹. No caso em questão, o elemento 21 apresentava um implante com conexão hexagonal externa, enquanto o implante instalado no elemento 11 apresentava conexão cônica (Figuras 5).

Após a manipulação tecidual, foram realizados os preparos para facetas cerâmicas dos dentes adjacentes, que foram guiados por mock-up de forma minimamente invasiva⁹, desgastando somente o necessário para devolver o correto perfil de emergência que estava inadequado. Nos implantes, foram utilizados transferentes personalizados obtidos pela cópia do perfil de emergência dos novos provisórios para realização da moldagem (Figura 6). As próteses foram confeccionadas sobre pilares personalizados em cerâmica e cimentadas sobre ti-base (Figura 7). A cimentação foi conduzida sob isolamento absoluto, a fim de obter uma adesão mais eficiente, em um ambiente mais controlado (Figura 8)¹⁰.

O caso foi reabilitado com quatro peças cerâmicas, sendo duas sobre implantes e duas sobre dentes, devolvendo saúde, função e estética para a paciente (Figura 9). O acompanhamento clínico e tomográfico após seis meses, embora ainda precoce, sugere estabilidade de resultados, além de completa satisfação funcional e estética (Figuras 10).

O tratamento dos casos envolvendo implantes adjacentes é sempre um grande desafio. Devemos sempre partir de uma avaliação criteriosa para definição do melhor plano de tratamento. As limitações devem ser discutidas a fim de evitar frustrações, principalmente no que tange à qualidade dos resultados estéticos. Abordagens multidisciplinares sempre são vantajosas na busca por resultados equilibrados.