Reabilitações maxilares: Ivete Sartori discute a utilização das próteses fixas implantossuportadas maxilares.

Na edição anterior, tratamos da importância do formato interno das próteses fixas implantossuportadas maxilares ser totalmente convexo e também explicamos como se obtém a montagem de diagnóstico. Agora, vamos discutir como ela é utilizada.

Após conferir a oclusão que se estabelece em boca e a estética da montagem na prova funcional, ela será uma ferramenta de muita utilidade para estabelecermos três diagnósticos: o suporte labial, o tipo de prótese que poderá ser oferecida e a técnica cirúrgica a ser indicada.

Análise do suporte labial

Com a montagem em boca, analisa-se o suporte labial estando o paciente de boca fechada e sorrindo. A avaliação deve ser feita em todos os planos: frontal, sagital, horizontal e oblíquo. Avaliamos o desenho que os lábios formam e se o suporte labial fica agradável (Figuras 1A a 1C). Em caso afirmativo, compreende-se que esse paciente pode ser reabilitado com uma prótese do tipo fixa implantossuportada. Fica muito claro perceber a perda de suporte. Às vezes, o lábio até mostra uma dobra quando o paciente sorri, entrando na parte superior da montagem. Caso se note que os lábios perdem suporte, faz-se o diagnóstico de perda de suporte labial e compreende-se a necessidade de indicar algum tipo de enxerto com finalidade estética.

Esse enxerto poderá ser de biomaterial em bloco fixado com parafusos na parte vestibular do rebordo, ou enxertos com stick bone (biomaterial e L-PRF) inseridos na parte vestibular do rebordo nos casos em que há osso disponível para a instalação de implantes. Nos casos em que a quantidade óssea se mostra insuficiente em espessura para a instalação dos implantes, pode-se associar as duas necessidades. Faz-se enxerto em bloco, nesse caso autógeno, e essa manobra visa atender ambas as necessidades: espessura e suporte labial.

Tipo de prótese

O diagnóstico do tipo de prótese que poderá ser oferecido também deve ser feito nessa fase do tratamento. Ao avaliar a montagem de diagnóstico em boca, é possível conhecer toda a demanda. Passa-se a conhecer o quanto a prótese terá de compensação nos sentidos horizontal e vertical. Isso define o melhor desenho de prótese dental ou dentogengival a ser oferecido (Figuras 2 e 3) e também o material para sua confecção.

Para fazer a indicação de próteses do tipo híbridas, realizadas com dentes de estoque acrilizados em uma barra metálica, conhecidas no Brasil como “próteses protocolo”, é necessário que exista nessa montagem pelo menos 5 mm em cera acima dos colos dentários. Quando não existir esse espaço, a prótese do tipo protocolo não deve ser indicada. Isso porque, se ela for realizada em condições de pouco espaço, apresentarão deslocamentos de dentes e fraturas. Assim sendo, se existe pouco espaço e o paciente tem pouca condição financeira para realizar próteses em cerâmica com dentes fazendo emergência do rebordo, haverá a necessidade de planejar remoção de parte do osso presente em altura antes da instalação dos implantes, para permitir o tipo de prótese desejado. Cuidados também devem ser tomados na análise da aparência da montagem no sorriso forçado.

Se o desenho da montagem é dentogengival e no sorriso forçado a divisa entre a montagem e o rebordo se expõe, também será necessária a remoção óssea prévia para esconder a divisa. Outro detalhe muito importante é avaliar se não há discrepância na exposição dentária se o caso for dentário. Irregularidades no desenho do arco côncavo regular terão que ser trabalhadas também antes da instalação dos implantes.

Técnica cirúrgica

A decisão a respeito da técnica cirúrgica que solucionará o caso estará sempre na dependência de ter sido feito os dois diagnósticos anteriores. A análise do suporte labial definirá a necessidade de técnica cirúrgica específica para solucionar a estética, como comentado acima, e o diagnóstico do tipo de prótese permitirá que se estabeleça o plano de tratamento, inclusive referente aos custos, elegendo a técnica que seja possível para o paciente. Devem ser mostradas fotos ao paciente que permitam entender o que será uma prótese com desenho dentário e o que será uma prótese com desenho dentogengival. Os desenhos dentogengivais permitem que o tipo de prótese varie – podemos fazer próteses do tipo protocolo ou próteses cerâmicas com desenho dentogengival.

Cuidado com a nomenclatura, não existem “protocolos cerâmicos”. Por outro lado, casos com pouco espaço, nos quais a montagem de diagnóstico se revelou dentária (Figura 2), só poderão ser solucionados com próteses em cerâmica ou cerômeros, que são de custo bem mais elevado. Assim, se o paciente não possuir condição financeira suficiente, a técnica cirúrgica envolverá remoção programada de osso em altura.

Considerações finais

A reabilitação de maxilas com implantes é mais complexa do que a reabilitação de mandíbulas, devido ao maior envolvimento estético. Entender todas as características do caso antes da instalação dos implantes tornará as resoluções protéticas mais fáceis e otimizará a relação profissional/paciente, uma vez que todos os fatores poderão ser discutidos previamente. Também facilitará os controles posteriores, uma vez que todo o formato para permitir estética, conforto fonético e facilidade de higienização serão conhecidos e programados.