“Esse caso eu trato assim”: Maurício Adolfi traz caso clínico com uso da osseodensificação para facilitar a instalação de um implante imediato em uma região de molar superior. 

INTRODUÇÃO

A busca pela instalação de implantes imediatos é um objetivo constante na prática clínica, devido às diversas vantagens que essa abordagem oferece. Entre elas, destacam-se a redução do tempo de tratamento, a minimização do número de procedimentos cirúrgicos, a preservação das estruturas presentes durante a exodontia e a possibilidade de colocação de um provisório imediato, que ajuda na manutenção dos materiais de enxerto no alvéolo, guia a cicatrização dos tecidos moles e proporciona maior conforto ao paciente.

Neste contexto, a técnica de osseodensificação surge como uma adição valiosa na busca pela instalação bem-sucedida de implantes imediatos. Esta técnica oferece uma série de benefícios, incluindo a expansão do rebordo ósseo, o levantamento de seio maxilar e a densificação óssea. No caso clínico apresentado a seguir, exploraremos como essas abordagens foram empregadas para facilitar a instalação de um implante imediato em uma região de molar superior.

RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente buscou tratamento reabilitador apresentando fístula na região do dente 26 (Figura 1). Solicitada tomografia computadorizada em alta resolução, foi possível observar lesão de furca com reabsorção da crista vestibular, perda óssea na raiz mesiovestibular na sua face distal, assim como uma acentuada diminuição da espessura do terço cervical das raízes mesiovestibular (face distal) e distovestibular (face mesial) (Figuras 2). Diante deste quadro clínico e tomográfico, foi indicada a exodontia do elemento. Além disso, a tomografia também mostrou a presença de um septo intrarradicular com altura aproximada de 8 mm e boa espessura, tanto no sentido vestibulopalatino como mesiodistal.

Optou-se por realizar a exodontia do elemento comprometido e proceder com a instalação imediata de um implante na região do septo intrarradicular, utilizando a técnica de osseodensificação. Trata-se de uma técnica de fresagem utilizada na instalação de implantes, empregando brocas especialmente desenvolvidas. Quando utilizadas no sentido anti-horário, estas brocas comprimem e introduzem as partículas ósseas no interior da fresagem, em contraste com as brocas convencionais que cortam e removem o osso¹. Esse efeito resulta em benefícios potenciais para o caso, descritos a seguir.

Densificação óssea

A osseodensificação, como o próprio nome sugere, tem como objetivo densificar o tecido ósseo, tornando-o mais compacto e oferecendo uma maior probabilidade de assegurar a estabilidade inicial do implante². Em contraste com a técnica do osteótomo, a osseodensificação é mais confortável para o paciente e resulta em uma densificação mais uniforme, sem a formação de microfraturas no tecido ósseo³.

Para que ocorra esse processo de densificação, é fundamental que haja presença de osso medular1. Portanto, uma avaliação prévia por meio de tomografia computadorizada é essencial para determinar o real potencial de densificação do rebordo.

Expansão do rebordo

A compressão óssea induzida pelas brocas de osseodensificação resulta na expansão do rebordo alveolar, o que proporciona maior segurança durante a instalação dos implantes⁴. Isso reduz a probabilidade de deiscências ou fenestrações, além de minimizar a necessidade de enxertos adicionais (Figuras 3).

Em alguns casos, é possível até mesmo instalar implantes com plataformas mais largas do que o rebordo originalmente permitiria, algo que não seria viável com técnicas de fresagem convencionais. Embora seja possível alcançar níveis semelhantes de expansão com o uso de osteótomos⁴, a osseodensificação, assim como nos casos de densificação, oferece maior conforto ao paciente.

Levantamento de seio maxilar

A compressão do tecido ósseo provocada pela ação das brocas de osseodensificação, e a introdução do osso recolhido da fresagem no sentido apical possibilitam a elevação da membrana de Schneider e, consequentemente, o levantamento do seio maxilar^5-6. Com suas pontas modificadas, as brocas são capazes de tocar a membrana sem perfurá-la, permitindo sua introdução segura até 3 mm acima do assoalho do seio maxilar. É crucial respeitar esse limite, uma vez que uma introdução maior do que 3 mm aumenta significativamente o risco de perfuração da membrana⁶.

O osso autógeno recolhido durante a fresagem, direcionado internamente, possibilita um aumento ósseo de até 3 mm sem a necessidade de utilizar qualquer material de enxerto adicional⁶. No entanto, se for necessário ou desejado um aumento maior do que 3 mm, será preciso introduzir um material de enxerto da preferência do profissional dentro da fresagem. Isso pode ser feito utilizando as brocas de osseodensificação em rotação lenta, sem irrigação e no sentido anti-horário, para levar esse material para a região apical com segurança⁶. Com isso, são possíveis aumentos consideráveis, conforme descrito em diversos estudos e casuísticas clínicas^6-7 (Figuras 4).

Desta forma, a osseodensificação é altamente superior à técnica de osteótomos, tanto em obtenção de estabilidade inicial e secundária do implante quanto na quantidade de osso ganho⁸, além de ser possível de ser utilizada em áreas com osso residual muito limitado, onde antes somente a técnica da janela lateral seria indicada^6-7. Em comparação com a técnica da janela lateral, as possibilidades de aumento ósseo são muito semelhantes. No entanto, a osseodensificação permite um acesso menos invasivo e com a possibilidade de instalação do implante imediato⁶.

Condução do caso

A exodontia foi realizada de forma minimamente traumática, preservando as estruturas ósseas e gengivais, incluindo o septo intrarradicular (Figura 5). As brocas de osseodensificação foram utilizadas conforme o protocolo recomendado para esta cirurgia (Figura 6). Destaca-se a importância de seguir um protocolo específico adaptado às características do rebordo ósseo. Durante esse processo, a cortical do assoalho do seio maxilar foi rompida com a preservação total da membrana de Schneider (Figura 7), sendo que o osso autógeno gerado foi introduzido no interior do seio maxilar pelo próprio processo de fresagem. Esse osso autógeno, por si só, permite um aumento de até 3 mm na altura da crista, o que viabilizou a instalação de um implante Nobel Active 4,3 mm x 10 mm (Nobel Biocare AB – Gotemburgo, Suécia) sem a necessidade de utilizar material de enxerto adicional (Figuras 8 e 9).

O implante alcançou estabilidade primária acima de 35 Ncm, possibilitando a confecção imediata de uma restauração provisória. Para isso, foi instalado um componente intermediário transepitelial (Esthetione, EFF Dental – São Paulo, Brasil) ao implante (Figura 10), permitindo que todo o trabalho protético fosse realizado acima da plataforma do implante, preservando a estabilidade dos tecidos ao redor. Este componente foi torqueado a 30 Ncm e não será removido, a menos que haja intercorrências futuras.

Utilizando uma borracha molde com a morfologia de dentes posteriores com quatro tamanhos distintos, foi produzido um dente de acrílico pela técnica de pó e líquido no tamanho que mais se adequasse ao dente do paciente.

Antes da total polimerização do acrílico, este dente foi removido cuidadosamente da borracha e modelado diretamente em boca. Após sua total polimerização, este dente oco de acrílico foi capturado em um cilindro provisório que foi parafusado sobre o componente transepitelial. Este cilindro foi previamente envolto com resina acrílica para uma melhor união durante a captura (Figura 11), realizada com o mínimo de acrílico possível. Apenas a quantidade necessária para que o dente se una ao cilindro provisório foi utilizada. Desta forma, evitamos que este material penetre abaixo da plataforma do componente transepitelial ou contamine na região da cirurgia.

Após a captura e desparafusamento do conjunto, o perfil de emergência e o acabamento foram finalizados fora da boca do paciente. É crucial que o provisório não tenha contatos oclusais com os dentes antagonistas, evitando sobrecargas no implante durante o período de osseointegração. O provisório foi, então, polido e selado com um verniz fotopolimerizável, garantindo uma superfície mais compatível com os tecidos em cicatrização.

Antes da instalação final do provisório, os espaços remanescentes dentro do alvéolo (gaps) foram preenchidos com sticky bone, que é uma mistura de biomaterial e membranas de L-PRF, agregados com i-PRF, obtidos por centrifugação do sangue do próprio paciente antes da cirurgia (Figura 12). Neste caso, foi utilizado um biomaterial xenógeno (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials – Wolhusen, Suíça). Uma membrana de L-PRF foi posicionada sobre este material para evitar sua fuga e auxiliar na recuperação dos tecidos moles9.

É importante observar que a morfologia do provisório não foi exatamente reproduzida em relação ao dente original, devido a um certo nível de recessão observado no dente extraído, principalmente na região palatina. Isso resultou em espaços entre a gengiva e a restauração provisória, que foram protegidos pelas membranas de L-PRF posicionadas previamente ao parafusamento da prótese. A intenção foi guiar o processo de cicatrização dentro da morfologia de um dente sem exposição radicular (Figuras 13 e 14). O provisório permanecerá por um período de três meses, aguardando a osseointegração e a maturação dos tecidos moles para as etapas protéticas subsequentes.

Após esse período de cicatrização, foi confeccionada uma nova restauração provisória para melhorar o perfil de emergência e contorno cervical (Figuras 15 e 16). Essas informações foram, então, transferidas para o laboratório para a confecção de uma restauração em zircônia multicamadas maquiada (3D Plus Multilayer, Feedek – São Paulo, Brasil), que foi instalada com torque de 20 Ncm (Figuras 17 a 19).

A radiografia tomada imediatamente ao final da cirurgia revela o implante estendendo-se além da cortical do seio maxilar (Figura 20), indicando um levantamento de seio efetivo, também confirmado pela TCFC em um exame realizado mais de dois anos após a finalização do caso (Figura 21).

CONCLUSÃO

A osseodensificação mostrou ser uma ferramenta eficaz na instalação de implantes imediatos, pois aumenta a chance de estabilização dos implantes e promove expansão de rebordos limitados, além de permitir a instalação de implantes em área posterior de maxila com pouca altura óssea através do levantamento de seio simultaneamente à instalação do implante.

É fundamental ressaltar que a osseodensificação é apenas mais uma ferramenta dentro do protocolo de casos de instalação de implantes imediatos. Os princípios já estabelecidos para o sucesso nesse tipo de procedimento devem ser mantidos e continuamente aprimorados, como técnicas de exodontia minimamente traumáticas, preenchimento adequado dos gaps, confecção adequada de provisórios ou cicatrizadores personalizados e aumento do volume gengival quando necessário.