Convidamos nove conceituados especialistas para compartilhar sua abordagem na resolução de complicações frequentes na Reabilitação Oral.
Por Adilson Fuzo
É bem provável que você já tenha ouvido falar sobre o “princípio de Pareto” em algum momento de sua vida. Segundo ele, é possível resolver 80% das demandas de uma empresa utilizando apenas 20% de seus recursos. Conhecido também como “regra do 80/20”, o princípio é encarado como uma ferramenta de gestão para as empresas e é bastante popular entre os estudantes de administração, consultores de negócios e profissionais de coaching. Será que esse princípio pode ser útil ao ser aplicado à realidade clínica dos profissionais de Odontologia?
Em alguns casos, dizem os especialistas em gestão, os percentuais podem variar, mas a ideia geral de que a maior parte dos problemas pode ser resolvida com menor esforço – desde que as ações sejam bem orientadas – parece interessante.
Em outra abordagem possível – e bastante plausível – podemos considerar que o profissional que estiver preparado para lidar com 80% das complicações mais frequentes com excelência também poderá oferecer resultados melhores para seus pacientes. A partir dessa premissa, os editores científicos da ImplantNews separaram nove complicações e situações clínicas que estão entre as mais frequentes em boa parte das clínicas que atuam com Implantodontia, Periodontia e Prótese Dentária.
Na sequência, convidamos conceituados especialistas em cada área para compartilhar, resumidamente, sua abordagem na resolução de cada uma das situações: Ulisses Dayube, Alessandro Januário e Hugo Nary filho, falando sobre as situações desafiadoras da Implantodontia; Renato Casarin, Juliano Milanezi e Mauro P. Santamaria, discutindo os temas da Periodontia; e, por fim, Alfredo Mikail, Daniel Hiramatsu eMarcelo Lucchesi Teixeira, propondo as melhores abordagens na Prótese Dentária.
O fruto desse trabalho é um conteúdo valioso para os profissionais que estão na linha de frente da Reabilitação Oral (concordando ou não com Pareto e seus discípulos). Confira as soluções apresentadas nas próximas páginas e complemente seu repertório clínico.
01. Quais são as opções técnicas para remoção de um implante fraturado quando há dificuldade em retirá-lo?
Ulisses Dayube
Doutorando em Implantodontia – UnG; Mestre em Implantodontia – São Leopoldo Mandic; Especialista em Implantodontia – ABO; Especialista em Prótese Dentária – Unigranrio; Coordenador da especialização em Implantodontia – Gapo; Professor da especialização em Implantodontia – CenCro.
Os implantes dentários de titânio comercialmente puro ou liga de titânio possuem boas propriedades mecânicas e geralmente são bastante fortes. No entanto, eles podem fraturar se colocados sob cargas inadequadas ou torques excessivos. As fraturas de implantes dentários ocorrem principalmente por cargas oclusais oblíquas ou torque de instalação muito elevados. Se o diâmetro do implante for muito pequeno para a restauração implantossuportada, também podem ocorrer fraturas. E quando ocorre a fratura do implante, este precisa ser removido. Mas isso pode ser uma tarefa bastante difícil.
Existem algumas opções de remoção de implantes fraturados. Porém, três opções são mais utilizadas quando há dificuldade em retirá-los:
1. Remoção do implante usando a técnica de explantação com torque reverso, com um dispositivo “saca-implante”. Se a fratura for relativamente superficial e houver 3-4 mm de orifício de acesso interno restante, uma técnica de explantação com torque reverso pode ser eficaz em sua remoção. Esta é a abordagem preferencial e menos invasiva na remoção de implantes. Um enxerto ósseo pode ser necessário após a remoção, a fim de restaurar o osso para a futura colocação do novo implante.
2. Remoção do implante usando a técnica de desgaste ósseo com broca trefina. Se a fratura do implante for mais profunda e o dispositivo de explantação de torque reverso não puder ser encaixado na porção interna do implante, a remoção pode ser feita desgastando o osso ao redor do implante com uma broca trefina, desalojando o implante fraturado juntamente com um pouco de osso. Frequentemente, é necessário um enxerto ósseo mais significativo para restaurar a área.
3. Deixar o implante fraturado no osso. Se nenhuma substituição do implante for planejada no mesmo local, uma opção pode ser deixar o segmento do implante fraturado no osso e permitir que o osso cicatrize sobre ele. Geralmente, deixar um segmento do implante dentário no osso não causa problemas.
02. Quais são as opções de tratamento para um paciente que teve perda do implante na região estética?
Alessandro Januário
Especialista em Periodontia e Implantodontia, mestre e doutor em Periodontia – Unicamp; Professor e coordenador dos cursos nas áreas de Periodontia e Implantodontia – Instituto Aria.
Existem alguns fatores que sempre devemos buscar para o sucesso do tratamento com implantes na zona estética. São eles: planejamento, posição tridimensional ideal, quantidade e qualidade de tecidos duros e moles, e a prótese. Denominamos isso de “os 5 pilares para o sucesso em Implantodontia”.
Devemos sempre realizar o planejamento adequado tendo a futura prótese como foco para a colocação do implante na ótima posição tridimensional. O ideal é que tenhamos osso no sentido vertical (em altura), proporcionando o posicionamento da plataforma do implante no nível ósseo ou ligeiramente intraósseo, localizada a 4 mm da desejada futura margem gengival. No sentido horizontal, deveremos ter espessura suficiente que proporcione uma área de proteção de pelo menos 1,5 mm de osso ao redor de todas as paredes do implante. Quanto aos tecidos moles, é importante, ao menos, 3 mm de espessura no sentido horizontal, 4 mm no sentido horizontal e 2 mm de mucosa ceratinizada ao redor de todo o implante. Quanto à prótese, além de obviamente ser fundamental no aspecto estético, sua relação com os tecidos moles deve ser bem definida respeitando-se a concavidade na zona de transição, adequando-se à zona crítica e subcrítica.
Quando se perde um implante, as possíveis causas são: perda de osseointegração, peri-implantite ou trauma e, ainda, a necessidade de remoção por mau posicionamento. Independente da causa, normalmente há uma perda de estrutura óssea e/ou de tecido mole, de maneira que se faz necessária a reconstrução para instalarmos o implante na posição tridimensional ideal. Para isso, teremos duas possibilidades. A primeira é instalar o implante logo após a remoção e associar os procedimentos reconstrutivos de tecidos duros e moles concomitantemente. Outra possibilidade seria estagiar, reconstruindo os tecidos em um primeiro momento, simultaneamente ou não à remoção do implante inadequado e, em um segundo momento, instalar o novo implante adequadamente. Concluindo, o fundamental é, na área que inicialmente se perdeu um implante, instalar outro seguindo os pilares descritos acima para a obtenção da excelência estética.
03. Como proceder se, após o levantamento do seio maxilar, o implante escapar para dentro da cavidade do alçapão no momento da instalação?
Hugo Nary Filho
Mestre e doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, professor coordenador dos cursos de especialização e pós-graduação (mestrado e doutorado) na área de Implantodontia – Universidade Sagrado Coração; Cirurgião do P-I Brånemark Institute, Bauru.
Implantes impulsionados no interior do seio maxilar constituem um problema importante a ser solucionado pelo dentista, visto a possibilidade de desencadear um quadro infeccioso, a sinusite, além da possível comunicação bucosinusal. Em linhas gerais, quanto mais rápido este corpo estranho (no caso, o implante) for removido, melhor será.
Se o profissional tiver habilidade para realizar uma janela na parede anterior, para permitir acesso ao interior do seio, isso deve ser feito no momento da constatação do acidente. Com o auxílio de um aspirador, deve-se buscar o implante e removê-lo. Uma membrana (barreira) é colocada sobre esta janela recém-aberta para evitar a infiltração de tecido mole no seio, além dos cuidados básicos com o orifício de fresagem para evitar uma comunicação bucosinusal permanente. Para isso, pode-se empregar esponjas de fibrina colocadas no interior da área de perfuração e fazer o fechamento da ferida da forma mais oclusiva possível.
Caso o profissional não se sinta preparado para realizar este acesso, ele deve, da mesma forma, tratar a comunicação acidental e encaminhar o caso para um especialista em cirurgia, já antecipando exames de imagem e instituindo medicação com uso de antibiótico. Apesar de poder ser programado este outro tempo cirúrgico, quanto antes o quadro for solucionado, menores serão as complicações e melhor será o prognóstico do tratamento.
04. Quais são as técnicas regenerativas possíveis para o tratamento de lesões de furca grau II superiores e inferiores?
Renato Corrêa Viana Casarin
Mestre e doutor em Periodontia – FOP/Unicamp. Professor associado de Periodontia – FOP/Unicamp.
Lesões de furca grau II ainda representam um desafio clínico para seu tratamento adequado, e essa dificuldade terapêutica está ligada à sua complexidade anatômica, impedindo um adequado acesso dos instrumentos, reduzindo o índice de sucesso da terapia não cirúrgica e cirúrgica convencional (Graziani et al, 2015), e tornando a regeneração periodontal uma importante opção (Avila-Ortiz et al, 2015). No entanto, há um impacto significativo de terapias regenerativas nas diferentes condições de lesões de furca.
Para a terapia regenerativa de furcas Classe II livres (furcas vestibulares de molares inferiores e superiores, e, em menor evidência científica, lingual de molares inferiores), diversos tratamentos parecem promover benefícios clínicos e radiográficos (Figuras 1 e 2). Em uma revisão sistemática recentemente publicada, as terapias regenerativas com maior potencial de ganho ósseo horizontal foram o enxerto ósseo, as membranas reabsorvíveis associadas a enxertos ósseos e a aplicação de proteínas derivadas da matriz do esmalte (EMD), segundo Jepsen et al, 2019. Em relação à redução na profundidade de sondagem, a combinação de enxerto ósseo com membranas reabsorvíveis e o EMD, associado ou não a enxertos ósseos e membranasreabsorvíveis, tiveram as melhores performances clínicas. Somadas às facilidades técnicas de aplicação, menor desconforto pós-operatório e semelhança na resposta clínica, o uso do EMD tem sido uma previsível ferramenta (Jepsen et al, 2004; Queiroz et al, 2016; Santana et al, 2009).
Contudo, a anatomia da lesão da furca envolvendo seus aspectos dentais e ósseos é determinante para o sucesso clínico (Bowers et al, 2003). Assim, furcas proximais apresentam uma característica de resposta clínica completamente diferente. Dentre os poucos estudos disponíveis, o uso de membranas absorvíveis ou não parece trazer resultados conflitantes e um alto risco de problemas pós-operatórios e dificuldade técnica. Em uma série de estudos clínicos randomizados, foi possível observar que o uso do EMD também parece ser superior ao acesso cirúrgico para promover maior taxa de fechamento de furcas (Casarin et al, 2010), embora o subsequente estudo, associando o uso adjunto de enxertos biossintéticos ao EMD, promoveu um número de furcas Classe II proximais que migraram para Classe I ou fechamento completo ainda maior (Peres et al, 2013). Assim, embora com poucos estudos que permitam uma comparação ampla, essas terapias parecem ser candidatas ao tratamento de lesões de furcas proximais.
Referências
- Avila-Ortiz G, De Buitrago JG, Reddy MS. Periodontal regeneration – furcation defects: a systematic review from the AAP Regeneration Workshop. J Periodontol 2015;86(2 suppl.):108-30.
- Bowers GM, Schallhorn RG, McClain PK, Morrison GM, Morgan R, Reynolds MA. Factors influencing the outcome of regenerative therapy in mandibular Class II furcations: part I. J Periodontol 2003;74(9):1255-68.
- Casarin RC, Ribeiro Edel P, Nociti Jr. FH, Sallum AW, Ambrosano GM, Sallum EA, Casati MZ. Enamel matrix derivative proteins for the treatment of proximal class II furcation involvements: a prospective 24-month randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2010;37(12):1100-9.
- Graziani F, Gennai S, Karapetsa D, Rosini S, Filice N, Gabriele M et al. Clinical performance of access flap in the treatment of class II furcation defects. A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Clin Periodontol 2015;42(2):169-81.
- Hoffmann T, Richter S, Meyle J, Gonzales JR, Heinz B, Arjomand M et al. A randomized clinical multicentre trial comparing enamel matrix derivative and membrane treatment of buccal class II furcation involvement in mandibular molars. Part III: patient factors and treatment outcome. J Clin Periodontol 2006;33(8):575-83.
- Jepsen S, Heinz B, Jepsen K, Arjomand M, Hoffmann T, Richter S et al. A randomized clinical trial comparing enamel matrix derivative and membrane treatment of buccal Class II furcation involvement in mandibular molars. Part I: study design and results for primary outcomes. J Periodontol 2004;75(8):1150-60.
- Koop R, Merheb J, Quirynen M. Periodontal regeneration with enamel matrix derivative in reconstructive periodontal therapy: a systematic review. J Periodontol 2012;83(6):707-20.
- Machtei EE. The effect of membrane exposure on the outcome of regenerative procedures in humans: a meta-analysis. J Periodontol 2001;72(4):512-6.
- Meyle J, Gonzales JR, Bödeker RH, Hoffmann T, Richter S, Heinz B et al. A randomized clinical trial comparing enamel matrix derivative and membrane treatment of buccal class II furcation involvement in mandibular molars. Part II: secondary outcomes. J Periodontol 2004;75(9):1188-95.
- Peres MF, Ribeiro ED, Casarin RC, Ruiz KG, Junior FH, Sallum EA et al. Hydroxyapatite/β-tricalcium phosphate and enamel matrix derivative for treatment of proximal class II furcation defects: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2013;40(3):252-9.
- Queiroz LA, Casarin RCV, Dabdoub SM, Tatakis DN, Sallum EA, Kumar PS. Furcation therapy with enamel matrix derivative: effects on the subgingival microbiome. J Periodontol 2017;88(7):617-25.
- Queiroz LA, Santamaria MP, Casati MZ, Ruiz KS, Nociti Jr. F, Sallum AW et al. Enamel matrix protein derivative and/or synthetic bone substitute for the treatment of mandibular class II buccal furcation defects. A 12-month randomized clinical trial. Clin Oral Investig 2016;20(7):1597-606.
05. Ao receber um paciente diabético, como lidar com os problemas no processo cicatricial?
Juliano Milanezi de Almeida
Professor associado do Depto. de Diagnóstico e Cirurgia, e professor do programa de pós-graduação em Odontologia – FOA/Unesp; Especialista, mestre e doutor em Periodontia, e especialista em Implantodontia.
O diabetes é uma doença metabólica que afeta mais de 340 milhões de indivíduos. Uma característica marcante desta doença é o prejuízo no processo de reparo, com danos nos eventos celulares e moleculares, incluindo cada fase da cicatrização, ou seja, na hemostasia, inflamação, proliferação e na fase de remodelação, o que tem um efeito negativo de curto e longo prazo na qualidade de vida do indivíduo (Patel et al, 2019).
Muitos estudos têm se empenhado em compreender os fatores críticos que influenciam o processo de reparo em indivíduos diabéticos. Embora ainda haja muitos pontos a serem elucidados, algumas terapias sistêmicas e locais têm se mostrado promissoras em compensar os efeitos negativos da hiperglicemia.
Neste contexto, a terapia coadjuvante com fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF) gera um sistema que acumula citocinas inflamatórias (IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-4), fatores de crescimento endotelial, fatores de crescimento derivado de plaquetas, fatores de crescimento epidérmico, fatores de crescimento derivado de fibroblastos e fatores de crescimento insulínicos e tumoral (Choukroun et al, 2001). Essa composição tridimensional da rede de fibrinas cria um ambiente de degradação lenta e liberação gradativa de fatores de crescimento. Desta maneira, o L-PRF pode acelerar o processo cicatricial e contribuir para a proliferação e migração celular (Eren & Atilla, 2014), favorecendo o processo de reparo em indivíduos diabéticos quando submetidos aos diferentes procedimentos odontológicos que necessitam do processo de reparo tecidual.
Dentre os diferentes procedimentos, o reparo da ferida cirúrgica da área doadora do palato, para a realização de enxertos gengivais, representa uma ferida totalmente dependente do sincronismo dos eventos celulares, sendo comprometido em pacientes diabéticos. O uso dos concentrados plaquetários, como L-PRF, promove a liberação gradativa dos fatores de crescimento, compensando os efeitos deletérios locais do diabetes.
Referências
- Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, Girard M-O, Schoeffler C, Dohan SL et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part V: histologic evaluations of PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101(3):299-303.
- Patel S, Srivastava S, Singh MR, Singh D. Mechanistic insight into diabetic wounds: pathogenesis, molecular targets and treatment strategies to pace wound healing. Biomed Pharmacother 2019;112:108615. DOI:10.1016/j.biopha.2019.108615.
- Eren G, Atilla G. Platelet-rich fibrin in the treatment of localized gingival recessions: a split-mouth randomized clinical trial. Clin Oral Investig 2014;18(8):1941-8.
06. Em um procedimento de recobrimento radicular, como proceder quando o paciente possui o periodonto fino?
Mauro Pedrine Santamaria
Professor livre-docente de Periodontia – ICT-Unesp. Especialista em Periodontia, mestre e doutor em Clínica Odontológica – FOP/Unicamp.
Em um periodonto com fenótipo fino e que necessita de procedimento para o tratamento de recessões gengivais, é mandatório que esse fenótipo seja alterado e o tecido gengival/marginal tenha a sua espessura aumentada. Estudos demonstram que procedimentos de recobrimento radicular em locais onde o tecido marginal/gengival é fino têm pior prognóstico e menor chance de recobrimento radicular completo. Baldi et al (1999) demonstraram que, quando o tecido gengival tem uma espessura inferior a 0,8 mm, não há recobrimento radicular completo quando o retalho posicionado coronariamente foi utilizado. Esse achado foi confirmado por estudos posteriores.
Dessa forma, nessa condição, é necessário associar um procedimento de enxertia. O tecido conjuntivo subepitelial associado ao retalho posicionado coronariamente é considerado a técnica padrão-ouro para o recobrimento radicular, tanto de recessões unitárias quanto de múltiplas.
Foi demonstrado por Rebele et al (2014) que o recobrimento radicular completo estava positivamente correlacionado com o ganho de espessura e quando a espessura do tecido gengival foi maior do que aproximadamente 1,4 mm no pós-operatório. Portanto, esse dado pode ser utilizado como referência para os procedimentos de recobrimento quando o objetivo também for o ganho de espessura.
No entanto, é importante ressaltar que foi demonstrado que a espessura excessiva do tecido gengival após procedimentos de recobrimento foi correlacionada com piores resultados estéticos (Cairo et al, 2020). Além da espessura, uma faixa de pelo menos 2 mm de tecido queratinizado tem sido associada à maior estabilidade a longo prazo (Pini-Prato et al, 2018). Portanto, em periodonto fino ou com o fenótipo fino, é importante que o clínico aumente a espessura do tecido marginal/gengival e a faixa de tecido queratinizado.
Referências
- Baldi C, Pini-Prato G, Pagliaro U, Nieri M, Saletta D, Muzzi L et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A 19-case series. J Periodontol 1999;70(9):1077-84.
- Rebele SF, Zuhr O, Schneider D, Jung RE, Hürzeler MB. Tunnel technique with connective tissue graft versus coronally advanced flap with enamel matrix derivative for root coverage: a RCT using 3D digital measuring methods. Part II. Volumetric studies on healing dynamics and gingival dimensions. J Clin Periodontol 2014;41(6):593-603.
- Cairo F, Cortellini P, Nieri M, Pilloni A, Barbato L, Pagavino G et al. Coronally advanced flap and composite restoration of the enamel with or without connective tissue graft for the treatment of single maxillary gingival recession with non-carious cervical lesion. A randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2020;47(3):362-71.
- Pini Prato GP, Magnani C, Chambrone L. Long-term evaluation (20 years) of the outcomes of coronally advanced flap in the treatment of single recession-type defects. J Periodontol 2018;89(3):265-74.
07. Em uma prótese fixa metalocerâmica ou metal free de seis elementos anteriores, como o profissional deve proceder quando ocorre a fratura de um dos elementos?
Alfredo Mikail Mesquita
Mestre e doutor em Prótese – Unesp, São José dos Campos; Professor titular de Prótese Dentária e professor do programa de mestrado e doutorado – Unip; Coordenador do curso de especialização em Prótese – São Leopoldo Mandic.
Nos casos de fratura em próteses metalocerâmicas e prótese de zircônia em duas camadas, podem ocorrer dois tipos de falha: o lascamento da cerâmica de recobrimento estético com exposição da infraestrutura e o lascamento sem exposição da infraestrutura.
Falhas muito pequenas são consideradas favoráveis, pois podem ser resolvidas através do polimento com pontas de borracha. Falhas pequenas e médias são resolvidas usando reparos diretos com resina composta, enquanto grandes lascas, incluindo áreas interproximais e oclusais completas, requerem protocolos de reparo indireto no laboratório de prótese dentária ou são até considerados para repetição.
O objetivo do reparo é obter uma adesão forte e estável entre o reparo e as áreas fraturadas. Sua longevidade depende da qualidade da interface criada durante o reparo. O uso de resina composta permite que a falha seja corrigida de forma rápida, eficaz e econômica. Esta abordagem pode ser feita em uma única sessão com poucos custos adicionais. No caso de exposição de metal ou zircônia, deve ser feito o jateamento com óxido de alumínio e sílica.
Nas superfícies vítreas ou cerâmica de recobrimento, deve-se remover o glaze das bordas com uma broca de granulação extrafina, álcool 70% para limpeza, seguido do condicionamento ácido com ácido HF 10%. Após lavagem/secagem, aplicar o agente de acoplamento de silano. As superfícies de metal e zircônia devem ser mascaradas com resina opaca. A resina deve ser acomodada certificando-se de que não seja colocada nas bordas do bisel. O agente adesivo é aplicado nas superfícies cerâmicas e fotopolimerizado. A aplicação incremental de resina composta auxilia no controle da retração de polimerização, aumentando a longevidade do reparo intraoral.
Nos reparos indiretos, em fraturas mais extensas, são necessários procedimentos mais complexos, criando expulsividade e eixo de inserção para acomodação do reparo. São necessárias moldagens ou escaneamento para a confecção do novo fragmento no laboratório. Porém, essa técnica é mais durável e apresenta melhor estabilidade de cor, embora os resultados não sejam imediatos e impliquem em maior custo.
Referência
- Mesquita AMM, Husain NA, Molinero-Mourelle P, Özcan M. An intraoral repair method for chipping fracture of a multiunit fixed zirconia reconstruction: a direct dental technique. Eur J Dent 2020;1:1-5.
08. O que fazer quando um paciente que recebeu facetas ou lentes nos elementos 11 e 12 retorna ao consultório queixando-se de que a cor das próteses está diferente?
Daniel Hiramatsu
Graduado e mestre em Reabilitação Oral – FOB/USP; Protesista da Clínica Vasconcelos Odontologia, São Paulo.
Casos de reabilitações parciais com laminados cerâmicos em áreas estéticas são, na minha opinião, os mais difíceis em termos de execução e prognóstico. No caso exemplificado, tratar os dentes 11 e 12 tendo como referência os dentes naturais 21 e 22 constitui, talvez, o maior desafio para os ceramistas. E esse desafio pode ser ainda maior, dependendo da espessura do laminado e da cor do substrato (dente remanescente após o preparo protético). Ou seja, quanto mais fino for o laminado e maior for a diferença de cor entre o substrato e o dente de referência, maior será a dificuldade do caso. É o desafio clássico da reabilitação unitária de um central, agravada pela espessura reduzida e consequente translucidez dos laminados. Nos casos em que o paciente retorna ao consultório queixando-se de que a cor das próteses está diferente, considero importante avaliar se a mudança de cor não aconteceu nos dentes naturais. Esta é uma ocorrência comum. Especialmente nos casos em que o paciente faz clareamento previamente ao tratamento protético, um novo clareamento seria uma possibilidade. É importante analisar a situação com bom senso e, dependendo do tempo de tratamento, considerar também a possibilidade de refazer os laminados.
09. Seis meses após a colocação de um conjunto de facetas ou coroas cerâmicas no setor anterior, o paciente retorna com inflamação gengival. Você constata que há excesso de contorno cervical. Qual é a melhor conduta?
Marcelo Lucchesi Teixeira
Especialista, mestre e doutor em Prótese Dentária – USP; Coordenador dos cursos de especialização em Prótese Dentária e professor do programa de mestrado em Prótese e Implantodontia – São Leopoldo Mandic; Coordenador da área de Prótese – EPPIC (Equipe de Perio, Prótese e Implante de Campinas); Autor do livro PIP – Procedimentos em Implante e Prótese.
Existem duas possibilidades para resolução do caso: 1) ajuste por desgaste das peças cerâmicas na região cervical; ou 2) remoção das facetas atuais e confecção de um novo jogo de facetas. Essa decisão clínica envolve a análise das vantagens, desvantagens, custo biológico, custo financeiro e opinião do paciente. A primeira opção tem a vantagem de ser menos invasiva e mais rápida. Caso haja insucesso, parte-se para a substituição das facetas.
O ajuste das margens cervicais pode apresentar algumas dificuldades, pois as cerâmicas precisam manter a estética obtida pelo caso ao final do procedimento, sem alteração significativa da cor da restauração. Esse é um fator que o clínico não tem muito controle, já que o resultado depende da quantidade de pigmentos extrínsecos que a faceta possuía no momento de sua fabricação. Assim, a pigmentação será removida na região desgastada, gerando um halo esbranquiçado na região do contorno gengival das facetas. Isso pode inviabilizar o “simples” desgaste das cerâmicas e obrigar o profissional a partir para a substituição das facetas.
Em relação à execução do desgaste, a técnica deve permitir que, ao final do procedimento, as margens estejam bem adaptadas e que não haja rugosidade nem na restauração cerâmica, nem na raiz dentária. Isso é fundamental para que, com a correta orientação e treinamento do paciente para a higienização da área, não haja acúmulo de biofilme no local, persistindo o quadro de inflamação gengival. Assim, a técnica deve ser a mais delicada possível e o polimento deve ser efetivo na região.
O desgaste deve ser realizado com brocas de baixa granulação e, preferentemente, com a ponta ativa de menor área possível. Idealmente esse desgaste deve ser feito com micromotor elétrico, que possui torque e, por essa razão, pode trabalhar com rotação menor. Minha sugestão para esses casos é a utilização das pontas diamantadas modelo 955EF.314.008 (anel amarelo), seguida pelo modelo 955UF.314.008 (anel branco), ambas da marca Komet.
É importante considerar o fenótipo gengival da região tratada, pois uma pequena agressão pode ser o suficiente para gerar recessão gengival e comprometer o resultado estético local (normalmente a queixa primária do paciente que se submete ao tratamento com facetas). Minha opção pessoal é que esse desgaste seja feito com ultrassom e insertos de diamante, já que, diferentemente das brocas diamantadas, eles não laceram o tecido gengival. Portanto, menor agressão e maior previsibilidade para esse tipo de procedimento. Eu, particularmente, uso e recomendo o sistema da CVDentus com os insertos TI (inicialmente) e TIF (complementar, com menor rugosidade).
Após a remoção dos excessos, é necessário que seja feito o polimento da região para não haver acúmulo de biofilme. O tempo e a sequência do polimento dependem de quão riscada está a cerâmica, portanto não existe um protocolo que contemple todos os casos. Minha opção para polimento dessas áreas é a utilização de borrachas abrasivas (polidores de diamante) na forma de pontas cônicas pequenas. Particularmente, utilizo os sistemas da DH Pro (SCE108314C, SCE108314M e SCE108314F para as cerâmicas feldspáticas; ou EZA101XC, EZA101M e EZA101F para as cerâmicas de dissilicato de lítio).
Por fim, caso o resultado do desgaste não seja satisfatório, deve-se partir para a substituição das facetas.
