Simplificando a RAPG, sem prótese

Simplificando a RAPG, sem prótese

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Guaracilei Maciel Vidigal Jr. mostra uma forma de manter o botão para RAPG no local, de forma estável, por um período mais prolongado.

Já não existem dúvidas sobre a importância da Reconstrução Alveolar Proteticamente Guiada (RAPG) para simplificar o tratamento de vários casos, diminuindo custos e a morbidade associados às cirurgias de regeneração óssea guiada. No entanto, a necessidade de confecção de uma prótese adesiva, presa aos dentes vizinhos, também impedia o tratamento de alguns casos como, por exemplo, na ausência ou impossibilidade de usar os dentes vizinhos como pilares da prótese da RAPG.

Tive várias conversas com o professor Luiz Dantas (in memoriam) sobre como superar essa limitação. A ideia foi a de confeccionar uma espécie de botão que, preservando as características da porção subgengival do pôntico da prótese para RAPG, vedasse a entrada da mucosa do alvéolo ao suturá-lo nas margens gengivais. Entretanto, devido à mobilidade das margens gengivais, o botão para RAPG se deslocava e ficava solto logo nos primeiros dias. Isso impedia a regeneração óssea e tínhamos uma cicatrização igual a de uma exodontia convencional. Diante desse desafio, encontramos uma forma de manter o botão para RAPG no local, de forma estável, por um período mais prolongado. Veja no caso clínico a seguir.

Paciente do sexo feminino, 46 anos, apresentou-se para tratamento com implante no primeiro molar inferior direito (46), devido à presença de extensa lesão associada à raiz mesial (Figura 1A), causada por uma trinca vertical. Devido à proximidade do ápice radicular ao forâmen mentual (Figura 1B) e ausência da tábua óssea vestibular (Figura 1C), optou-se inicialmente pela reconstrução óssea da área para, após seis a oito meses, instalar o implante.

Após a obtenção e preparo do modelo de trabalho (Figura 2A), o botão para RAPG foi confeccionado (Figura 2B) respeitando o design específico da parte subgengival dos pônticos para a RAPG (Figura 2C), com a canaleta de 1 mm no milímetro subgengival intermediário, que garante a manutenção da margem gengival em posição, sem retração, durante todo o período do tratamento. É importante ressaltar que pônticos ovoides, em áreas sem osso vestibular ou com osso de 1 mm ou menos de espessura, resultarão em retração gengival e fracasso do tratamento.

A novidade foi a confecção de dois túneis de 1 mm de diâmetro (Figura 3A), no sentido vestibulolingual na região da canaleta, para a passagem do fio de sutura (Figura 3B). A sutura adequada é determinante para o sucesso da técnica. A sutura vestibular deve ser feita na região apical e, obrigatoriamente, passar pelo periósteo e sair entre a mucosa e a crista óssea. Depois, a agulha entrará por um dos túneis e voltará pelo outro, para entrar de volta entre a margem gengival e a crista óssea, passar pelo periósteo, e sair próximo ao ponto de entrada, fazendo o caminho inverso. O nó da sutura é feito na região apical (Figura 3C) e o fio de sutura preferencialmente deve ser do tipo monofilamento, para evitar o acúmulo bacteriano. O fio de nylon 5-0 é uma opção. A mesma sutura deve ser feita pelo aspecto lingual e não será mais removida. A limpeza será feita com gel de clorexidina.

Para manter o espaço, foi usada uma hidroxiapatita absorvível (Alobone Poros). Hidroxiapatitas não absorvíveis ou de reabsorção lenta não devem ser usadas quando há possibilidade de exposição precoce, por aumentarem o risco de contaminação.

Após oito meses, há um ganho de espessura óssea maior que 8 mm e de altura óssea de 3,5 mm (Figuras 4A e 4B) acima do nervo mentual, sem a necessidade de descolar o retalho e ter que tracioná-lo, o que aumentaria o risco de parestesia. A Figura 4C mostra o aspecto clínico após oito meses. O acesso cirúrgico mostra a crista óssea regenerada (Figura 5A), onde foi instalado um implante de plataforma larga (Figura 5B) com cicatrizador (Figura 5C).