Jamil Shibli e Ivan Vargas Rodrigues debatem se a sedação em Odontologia é uma boa alternativa e quais pacientes podem se beneficiar desta técnica.

A utilização de sedação em pacientes odontológicos tem aumentado substancialmente, principalmente em procedimentos cirúrgicos de Implantodontia. Mas é uma boa alternativa? São todos os pacientes que se beneficiam da sedação em Odontologia?

Como todas as técnicas, quando bem indicada encontra suas vantagens. Vale notar que o sucesso de uma cirurgia repousa não apenas na correta execução da técnica cirúrgica, mas também no relacionamento com o paciente, no conhecimento de sua condição clínica e, a partir disto, na escolha da técnica anestésica e prescrição pós-operatória. Desta forma, precisamos conhecer as técnicas disponíveis e os perfis de pacientes, a fim de permitir uma indicação mais precisa de cada técnica operatória ao seu paciente.

Técnicas anestésicas

As técnicas anestésicas relevantes para a Odontologia são: anestesia local – infiltrativa ou bloqueio de ramo nervoso; analgesia por óxido nitroso; sedação via oral ou endovenosa; e, finalmente, anestesia geral (Tabela 1).

A anestesia local infiltrativa é uma técnica simples que exige conhecimento anatômico específico, cujo objetivo é aplicar anestésico local na região em que se deseja manipular e, com isto, atingir as terminações nervosas na região, bloqueando assim o impulso nervoso aferente de sensibilidade dolorosa. Por necessitar de uma determinada quantidade de anestésico para atingir o efeito clínico desejado, há maior chance de toxicidade anestésica. Há ainda alteração anatômica da região, necessidade de múltiplas punções e bloqueio inadequado da propriocepção.

O bloqueio do ramo nervoso permite a aplicação de volume menor do fármaco com bloqueio anestésico de qualidade. Porém, há risco de punção inadvertida de vasos sanguíneos que acompanhem o trajeto nervoso, ou ainda de lesão nervosa acompanhada de parestesias.

O óxido nitroso é um gás anestésico de baixa potência, cuja concentração acima de 100% pode ser letal. Sendo assim, seu uso seguro se restringe a subdoses clínicas, com concentração máxima de 70%. Utilizado isoladamente, gera uma analgesia de baixa intensidade, um efeito hipnótico leve e com possibilidade de depressão de fibras inibitórias e estímulo de fibras excitatórias, o que pode explicar seu efeito hilariante e agitação. Vale ressaltar que ele não possui efeito sedativo e seu uso clínico encontra espaço como droga coadjuvante em pacientes submetidos a procedimentos potencialmente dolorosos.

A sedação é a utilização de medicamentos que acalmam o paciente e têm como sinônimos ansiólise, calmante ou tranquilizante. A principal classe de medicamentos utilizados para a sedação são os benzodiazepínicos, que são agonistas dos receptores de ácido gama-aminobutírico (GABA) no sistema nervoso central (SNC), levando à depressão de todo esse sistema. É muito importante notar que, independentemente da via de administração escolhida, seja oral, intramuscular ou endovenosa, o sítio de ação da medicação é o SNC. Sendo assim, todos os efeitos desejados ou indesejados da técnica são exatamente os mesmos, bem como os riscos. E o principal risco desta técnica é a depressão respiratória e a obstrução de via aérea superior, com consequente hipóxia. Justamente por isto, o uso de comprimidos de benzodiazepínicos, apesar de ser uma técnica corrente, é desaconselhado.

A anestesia geral é uma técnica anestésica completa, em que conseguimos a analgesia somada à hipnose, relaxamento muscular e controle das funções vegetativas. Ou seja, temos um paciente sem dor, inconsciente e imóvel. Sendo assim, a anestesia geral é a única técnica com previsibilidade e controle do paciente. É, de longe, a melhor alternativa e a mais segura de todas. A desvantagem é o custo e a necessidade de uma estrutura hospitalar para a sua realização.

Tipos de pacientes

Separaremos os pacientes em grupos, levando em consideração as diferenças fisiológicas e comportamentais. Desta forma, temos: crianças, adolescentes, adultos, idosos e pacientes com necessidades especiais (Tabela 2).

A idade adulta é a fase da realização, do controle da própria vida. E isto gera grande pressão. Ao ser sedado, parte deste controle é perdido e isto gera uma sensação de alívio. Já em crianças, o que caracteriza é a dependência. E se tiramos o controle dela, o medo da separação da mãe prevalece. Além disto, observando as Tabelas 1 e 2, vemos que a principal causa de mortalidade em crianças e a principal complicação da sedação é a hipóxia. Portanto, a sedação em crianças não é a melhor alternativa. Já quando olhamos os pacientes especiais e os adolescentes, a qualidade da sedação é diretamente proporcional ao grau de independência do paciente.

Mas qual a vantagem de sedar meu paciente?

Quando submetido à sedação, ocorre a diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio. E o estresse cardíaco é a principal causa de mortalidade em adultos. Portanto, ao controlarmos a pressão arterial e a frequência cardíaca, além de garantir uma oferta adequada de oxigênio, temos um cenário cirúrgico muito mais seguro. Além disto, o sangramento diminui, levando a uma cirurgia mais rápida, precisa e, consequentemente, com menor edema e menor taxa de infecção e dor no pós-operatório.

Sendo assim, a sedação, como qualquer outra técnica, é uma excelente alternativa, desde que bem indicada para o paciente correto, sendo os adultos e idosos os que mais se beneficiam da técnica. É uma alternativa de custo-benefício interessante em comparação à anestesia geral, sendo muito mais segura e confortável quando comparada à anestesia local ou à analgesia por óxido nitroso, sozinha ou em associação com estas técnicas. Sobretudo, a sedação é um ato médico de especialista, o médico anestesiologista. É animador observar esta integração crescente entre áreas, já que se trata de um caminho sem volta e que beneficia a todos – profissionais e pacientes. Isto gera segurança, conforto e qualidade ao paciente, que a cada dia tem se tornado mais exigente.