O sucesso estético dos procedimentos em Periodontia está relacionado diretamente com a satisfação do paciente após o tratamento. Diante de casos desafiadores, qual caminho seguir?

A instalação de implantes imediatos é um procedimento frequente na prática clínica e, apesar de existirem altas taxas de sucesso e sobrevivência documentadas, algumas complicações estéticas ainda são bastante recorrentes. Os critérios tradicionais comumente aceitos para a avaliação de êxito no tratamento foram propostos para identificar evidências clínicas de osseointegração, estabilidade da prótese, perda óssea radiográfica e ausência de infecção nos tecidos moles peri-implantares^1-2 . Entretanto, as altas expectativas estéticas dos pacientes indicam a necessidade de maior abrangência nos parâmetros de avaliação, e, sem dúvidas, o mimetismo das restaurações implantossuportadas e sua integração com os tecidos moles adjacentes representam pontos-chave neste contexto.

A possibilidade de instalar o implante com temporização imediata em áreas estéticas reduz o tempo de tratamento, preserva os tecidos peri-implantares e auxilia no suporte da margem gengival visando manter um contorno natural e harmônico. Com base na literatura atual, foi demonstrado que as abordagens regenerativas, incluindo enxertos de tecidos duros e moles no momento da colocação imediata do implante, podem ser benéficas para compensar a redução do volume do rebordo alveolar. Entretanto, uma diminuição da altura da crista óssea proximal é esperada, impactando diretamente no tamanho da papila e podendo gerar ausência de preenchimento completo nas ameias³.

Além de comprometimento estético, os chamados “triângulos negros” também contribuem para a retenção de alimentos, prejudicando a saúde peri-implantar. Vários trabalhos discutem o efeito da distância do ponto de contato à crista óssea na presença da papila dentária interproximal e, como tendência geral, quanto menor for a distância, maior será o percentual de preenchimento. Embora não seja possível estabelecer um valor limite correlacionado, esse cenário tende a ser mais crítico na presença de implantes adjacentes, onde a altura média da papila esperada é ainda menor^4-5.

Uma situação ainda mais desafiadora é a combinação de uma papila reduzida preexistente e a necessidade de extração de um dente com um grande defeito ósseo vestibular e recessão gengival, adjacente a um implante já instalado. Embora frequente, o tratamento desses defeitos críticos é pouco relatado na literatura⁶. A tomada de decisão para a instalação dos implantes baseia-se, além de outros fatores locais, na avaliação da extensão das recessões gengivais, que podem ser rasas (até 4 mm) ou moderadas e profundas (> 4 mm). Em algumas situações, ajustes prévios à cirurgia podem ser úteis, como redução do volume radicular, recobrimento radicular prévio ou extrusão ortodôntica.

No planejamento pré-cirúrgico, é necessário visualizar qual será a posição final da margem gengival desejada e observar se os dentes utilizados como referência estão em condições ideais. Erros no desenho da restauração provisória podem comprometer o resultado final da regeneração óssea e tecidual, por consequência as zonas crítica e subcrítica devem ser respeitadas na confecção do provisório imediato.

O contorno crítico é o responsável pela arquitetura da margem gengival, promovendo o selamento biológico e a estabilização do tecido peri-implantar. Na face vestibular, ele irá definir a localização do contorno cervical e do zênite, enquanto na área proximal ele irá determinar o formato da coroa. No provisório imediato, esse contorno deve estar entre 0,5-1 mm coronal da margem desejada, para fornecer uma área mais extensa para manipulação tecidual futura, evitando compressões excessivas do tecido para que não haja retração tecidual⁷.

A área subcrítica, apesar de não alterar o desenho da margem, poderá alterar a resposta tecidual, pois irá garantir o correto arcabouço para a regeneração e acomodação dos tecidos. Na face vestibular, esse contorno deve ser côncavo o suficiente para promover o espaço ideal do enxerto, e na face proximal ele deve ser ligeiramente côncavo para minimizar o excesso de pressão e potencial risco de remodelação óssea⁸. Essa área é diretamente dependente de um bom posicionamento tridimensional do implante, e eventuais erros como um contorno subcrítico excessivamente convexo podem levar à recessão ou perda de papila.

De modo geral, durante a confecção do provisório imediato, consideramos que erros no contorno crítico tendem a ser reversíveis, enquanto erros no subcrítico acarretarão sequelas irreversíveis. Além da correta manipulação tecidual, cuidados protéticos adicionais podem ser necessários para reduzir a distância do ponto de contato proximal à crista óssea, visando diminuir o “triângulo negro”.