Dimensão vertical de oclusão: Oswaldo Scopin e Messias Rodrigues mostram as etapas iniciais de um caso de reabilitação protética com tratamento ortodôntico prévio.

O desgaste dental severo acomete mais pacientes de todas as idades a cada dia, devido a vários fatores. Quando associado com alterações que necessitam de terapia ortodôntica, essa “conjunção” muitas vezes dificulta a execução de um planejamento assertivo e de mínima intervenção aos tecidos dentais. Casos associados de desgaste dental com perda de esmalte e dentina, e casos com dentição extensamente restaurada são um desafio ainda maior quando se faz necessário o tratamento ortodôntico.

No nosso entendimento, o tratamento dentário reabilitador, seja ele protético, ortodôntico ou uma combinação de ambos, deve ser alicerçado em três objetivos para alcançar um resultado estético e com oclusão funcional. Estes elementos fundamentais são:

– Dimensão vertical de oclusão (DVO);
– Exposição dos incisivos superiores;
– Trespasse vertical dos incisivos.

É importante salientar que estes não são os únicos fatores a serem levados em consideração, mas sim fundamentais para a criação de uma sequência clínica que leve a um resultado satisfatório dentro da limitação de cada caso. O primeiro passo de qualquer tratamento reabilitador com alteração severa de padrão oclusal é a certificação do posicionamento da mandíbula em relação cêntrica (RC). Entendemos como RC uma posição que pode ser replicável e checada durante todo o tratamento, obtida através de um dispositivo oclusal.

Sendo um assunto amplo e com variáveis, vamos pontuar casos em que o tratamento reabilitador protético está associado à necessidade de um tratamento ortodôntico conjunto, para melhor finalização estética e estabilidade oclusal. A maioria dos pacientes que procuram um tratamento protético reabilitador o faz por perdas dentárias, desgastes oclusais ou tratamentos prévios insatisfatórios. A consequência destas situações, na grande maioria dos casos, pode deixar como sequela uma alteração da DVO (dimensão vertical de oclusão), sendo mais comum a sua diminuição. Por isso, é muito frequente planejar o aumento da DVO no tratamento protético reabilitador.

No entanto, este aumento não deve ser aleatório e sim baseado em alguns dados que servem de guia para o ajuste desta medida. O primeiro é o reposicionamento do côndilo dentro da fossa articular, que pode ser observado, por exemplo, através de imagem tomográfica com a instalação inicial de um jig ou desprogramador, dispositivo este ajustado para uma desoclusão anterior.

O paciente com DVO diminuída por desgastes apresenta a mandíbula “rodada” no sentido anti-horário, situação esta que leva o côndilo para a zona retrodiscal (para atrás e para baixo). Desta forma, a instalação de um aparato de desoclusão anterior reposiciona o côndilo para frente e para cima, restabelecendo assim uma relação passiva e confortável dentro da fossa articular, que pode ser replicada e checada em qualquer fase do processo reabilitador. A partir do registro adequado desta posição, o segundo, e não menos importante, é a análise facial do paciente.

Esta análise deve ser baseada em um protocolo fotográfico de qualidade, para que todas as referências e parâmetros estejam disponíveis para avaliação criteriosa e comunicação com o paciente, e entre os profissionais envolvidos no caso. Neste quesito, o escaneamento intraoral das arcadas pode ser incluído, visto que a disponibilidade de softwares é imensa e de conhecimento de toda a área.

A altura facial anteroinferior é avaliada nas fotografias, sendo referência inicial o ponto subnasal indo até ponto final na região mentoniana. Ela deve guardar a proporção de um para um em relação à altura facial anterior média (ponto glabela até o ponto subnasal). O aumento da DVO sem a observação destas premissas pode levar à perda passiva do selamento labial.

Esta situação pode acarretar deglutição e/ou fonação atípica, que são os principais fatores de recidiva pela perda do toque anterior dos incisivos. O ajuste desta proporção facial também é fundamental para a harmonia e beleza da face, sendo referência tanto para planejamentos de próteses totais quanto para reabilitações de pacientes dentados.

Quando há necessidade de tratamento ortodôntico pré-protético para correção de rotação, verticalização de molares, sobremordida e trespasse horizontal, entre outros, o ajuste da DVO já deverá ser feito pelo ortodontista. Em nossa rotina deste tipo de tratamento multidisciplinar, o ortodontista envia ao protesista esta nova postura da mandíbula depois de ter ajustado o jig nos dentes anteriores. O caso, então, é transferido para um articulador semiajustável para realização do enceramento diagnóstico, ajustando a morfologia dental.

Na sequência, por exemplo, são confeccionadas próteses provisórias aditivas e adesivas, tipo overlays, nos dentes posteriores. Isto quer dizer que em qualquer caso em que haja perda de estrutura, por desgaste e anatomia oclusal inadequada, essa morfologia deve ser definida para auxiliar no tratamento ortodôntico. Agora, nesta nova postura da mandíbula, o ortodontista tem condições de deixar todo o plano oclusal alinhado aos molares reabilitados com os provisórios e, assim, encaminhar o paciente ao protesista para continuidade do processo reabilitador.

Nestas condições, os arcos dentários estarão ocluindo em uma nova máxima intercupsidação (MIH) e sem interferências quando se movimentam da posição definida como em relação cêntrica até essa nova MIH. Desta forma, com a dimensão vertical de oclusão recuperada, podemos concluir o trabalho reabilitador em oclusão funcional e com a melhor estética facial. É importante ressaltar que todo tratamento envolvendo mais de uma especialidade e mais de um profissional deve ter um cuidado extra na elaboração de uma sequência clínica pós-planejamento, com etapas bem definidas e organizadas, entendendo que as disciplinas se completam.

CASO CLÍNICO

A ilustração mostra as etapas iniciais de um caso de reabilitação protética com tratamento ortodôntico prévio. As Figuras 1 mostram o caso inicial com trespasse vertical severo, o que impossibilitava a colocação de braquetes.

A dentição extensamente restaurada apresentava desgaste severo e implantes dentais nas regiões posteriores, sendo os incisivos inferiores com perda de estrutura e o elemento 21 com coroa metalocerâmica. O planejamento ortodôntico foi elaborado para correção da posição dental e desenvolvimento de guias em canino na dentição natural, visto que os caninos tinham estrutura praticamente intacta.

O paciente foi desprogramado com um dispositivo anterior para determinação da RC. Em seguida, o caso foi transferido para o articulador, encerado e muralhas com silicone transparente foram usadas para confecção de restaurações de resina composta direta copiando a morfologia restituída, que determinou a DVO inicial de trabalho. Desta maneira, foi criado um espaço anterior que possibilitou a movimentação e correção ortodôntica do caso antes da reabilitação protética.