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Cirurgia plástica periodontal na resolução de casos complexos estéticos

O avanço da importância estética tem ressoado na prática odontológica. Aqui, o time de autores descreve suas técnicas e abordagens na cirurgia plástica periodontal. 

Alcançar uma estética agradável em região anterior de maxila envolve muitos parâmetros, principalmente quando relacionados à arquitetura da mucosa peri-implantar comparada a um dente natural adjacente¹. Dentro desses parâmetros, encontram-se cor, posicionamento papilar, posicionamento da linha mucogengival, alinhamento das margens gengivais, aspecto e zênites gengivais, em que estes são definidos como o ponto mais apical que se encontra distalmente ao eixo central em incisivos centrais e caninos superiores, e nos incisivos laterais no centro do longo eixo do dente².

Quando ocorre desarmonia das margens gengivais, elas podem ser facilmente percebidas até mesmo por leigos no assunto, principalmente na presença de uma linha de sorriso alta³ , pois a estética rosa nesses casos passa a ser protagonista4 . Dessa forma, tanto maneiras ressectivas (aumento de coroa clínica) como regenerativas ou aditivas (recobrimentos radiculares) são técnicas utilizadas com o intuito de melhorar a estética rosa gengival ou peri-implantar.

Sabe-se que a perda de um elemento dentário promove uma remodelação óssea considerável, principalmente na parede óssea vestibular, e essa deficiência anatômica causada pela remodelação óssea tem um impacto negativo na estética da mucosa peri-implantar5.

Com o intuito de diminuir os efeitos negativos da remodelação óssea, algumas técnicas para obtenção de tecido mole são utilizadas, como o tecido conjuntivo para mudança do fenótipo tecidual ao redor dos implantes dentários6 . Há uma extensa evidência científica de que o tecido conjuntivo é a técnica de escolha para o tratamento de recessões gengivais ou deficiências de mucosa ao redor de implantes dentários7-8, possibilitando o aumento da espessura de tecido mole e mascarando a descoloração de raízes escurecidas ou componentes que estejam visíveis nos implantes dentários, bem como reconstruções de papila interdental7-9.

O objetivo do relato apresentado a seguir foi descrever possibilidades de resolução para um caso com alta complexidade estética, envolvendo mais de um tipo de abordagem de cirurgia plástica periodontal simultânea em região anterior de maxila em um paciente com linha de sorriso alta.

Situação inicial

Paciente do sexo feminino, com 49 anos de idade, compareceu à clínica odontológica com queixa estética na região anterior maxilar após cirurgia ortognática e tratamento ortodôntico, e necessitando de instalação de implantes dentários nos incisivos laterais (Figura 1). Durante a avaliação clínica, foi possível observar que a paciente possuía uma linha de sorriso alta, expondo a gengiva ao sorrir. Constatou-se a necessidade da alteração dos zênites gengivais dos caninos (13 e 23) e incisivos centrais (11 e 21), Figuras 2. Além disso, foi observada ausência de volume de tecido mole nas regiões dos implantes dentários 12 e 22, classificada como Classe I. A margem do tecido mole está localizada na posição correta, no mesmo nível da posição ideal da margem gengival do dente natural homólogo, e a cor do componente/implante é visível apenas pela mucosa e/ou falta de tecido queratinizado/ espessura do tecido mole (Figura 3)6.

Procedimentos cirúrgicos

Após cirurgia de implante e realização de provisórios, as gengivectomias associadas às osteotomias sem retalho foram realizadas em ambos os caninos e incisivos centrais superiores para correção dos zênites gengivais que se encontravam mesializados. Na sequência, foi realizada a enxertia de tecido conjuntivo tunelizado nas regiões de incisivos laterais para obtenção de volume tecidual6-10. Resumidamente, foram feitas incisões tipo bisel interno ainda com as próteses provisórias cimentadas (Figura 4), para serem usadas como referência no posicionamento dos zênites gengivais. Em seguida, o tecido gengival foi removido e o refinamento do contorno gengival foi realizado com microtesoura cirúrgica. Foi realizada nova sondagem para verificação da distância da margem gengival até a margem óssea, quando se constatou a necessidade de uma osteotomia sem elevação de retalho (Figuras 5).

Para a enxertia de tecido conjuntivo nos incisivos laterais, optou-se pela técnica de tunelização com enxerto de tecido conjuntivo removido do palato¹¹. Com microtunelizadores, foi realizada a tunelização que se estendeu de canino a canino, da região de papila até a linha da junção mucogengival (Figura 6).

Foi demarcado o tamanho da área doadora para remoção do epitélio com broca diamantada (Figura 7). Com incisões parciais, o tecido conjuntivo foi removido e dividido ao meio (Figuras 8) para ser posicionado nas regiões de interesse, onde foram feitas suturas simples para estabilização do enxerto e sutura de reposicionamento coronal12 no incisivo central direito.

Acompanhamento

Após 14 dias, as suturas foram removidas e a região operada apresentava uma cicatrização adequada sem sinais de inflamação, deiscências de sutura ou necrose tecidual. Após 35 dias, realizou-se repreparo e reembasamento dos provisórios, dos incisivos centrais e caninos (Figura 10A). Após 48 dias, foi realizado novo reembasamento dos provisórios sobre implante dos incisivos laterais e condicionamento da mucosa peri-implantar (Figura 10B). Com 90 dias de cicatrização das cirurgias, foram realizados refinamentos e polimentos dos preparos dos incisivos centrais e caninos, e moldagem de transferência personalizada dos implantes dentários dos incisivos laterais. Foram confeccionados copings em zircônia revestidas com dissilicato de lítio e, após ajustes oclusais, as coroas foram cimentadas utilizando o cimento resinoso.

Após um ano e meio, a paciente compareceu ao consultório para manutenção de rotina, quando foi possível observar estabilidade do tecido mole em harmonia com a estética branca (Figura 10C).

Conclusão

Casos com altas demandas estéticas necessitam de abordagem multidisciplinares e planejamento de execução para poder alcançar um resultado satisfatório para o cirurgião-dentista e, principalmente, para o paciente.

Referências

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  3. Tjan AH, Miller GD, The JG. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984;51(1):24-8.
  4. Bonino F, Steffensen B, Natto Z, Hur Y, Holtzman LP, Weber HP. Prospective study of the impact of peri-implant soft tissue properties on patient-reported and clinically assessed outcomes. J Periodontol 2018;89(9):1025-32.
  5. Chappuis V, Engel O, Reyes M, Shahim K, Nolte LP, Buser D. Ridge alterations post-extraction in the esthetic zone: a 3D analysis with CBCT. J Dent Res 2013;92(12 suppl.):195S-201S.
  6. Zucchelli G, Tavelli L, Stefanini M, Barootchi S, Mazzotti C, Gori G et al. Classification of facial peri-implant soft tissue dehiscence/deficiencies at single implant sites in the esthetic zone. J Periodontol 2019;90(10):1116-24.
  7. Tavelli L, Barootchi S, Avila-Ortiz G, Urban IA, Giannobile WV, Wang HL. Peri-implant soft tissue phenotype modification and its impact on peri-implant health: a systematic review and network meta-analysis. J Periodontol 2021;92(1):21-44.
  8. Barootchi S, Tavelli L, Zucchelli G, Giannobile WV, Wang HL. Gingival phenotype modification therapies on natural teeth: a network meta-analysis. J Periodontol 2020;91(11):1386-99.
  9. Garabetyan J, Malet J, Kerner S, Detzen L, Carra MC, Bouchard P. The relationship between dental implant papilla and dental implant mucosa around single-tooth implant in the esthetic area: a retrospective study. Clin Oral Implants Res 2019;30(12):1229-37.
  10. Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol 2000;71(9):1506-14.
  11. Sanz M, Simion M. Working Group 3 of the European Workshop on Periodontology. Surgical techniques on periodontal plastic surgery and soft tissue regeneration: consensus report of Group 3 of the 10th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2014;41(suppl.15):92-7.
  12. Zuhr O, Rebele SF, Thalmair T, Fickl S, Hürzeler MB. A modified suture technique for plastic periodontal and implant surgery – the double-crossed suture. Eur J Esthet Dent 2009;4(4):338-47.
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