Sérgio Scombatti e convidados debatem os fatores que incentivam o uso da matriz derivada do esmalte em associação aos procedimentos periodontais.

A matriz derivada de esmalte, comercialmente conhecida como Emdogain, representa um recurso promissor para o tratamento de diferentes tipos de defeitos periodontais, incluindo os defeitos intraósseos, as lesões de furca, as recessões gengivais e os defeitos peri-implantares associados à peri-implantite.

A capacidade de modular a resposta cicatricial, aumentando a previsibilidade de regeneração em diferentes padrões de defeitos periodontais, o mecanismo biológico de ação das proteínas derivadas da matriz do esmalte sobre a superfície radicular, assim como a facilidade de manuseio clínico, têm incentivado a sua utilização em associação aos procedimentos periodontais cirúrgicos e não cirúrgicos (ou flapless), como nos casos de bolsas periodontais residuais profundas associadas a defeitos ósseos horizontais ou intraósseos.

A matriz derivada do esmalte (MDE) é um gel viscoso que funciona como biomodulador tecidual. É composta por um grupo de proteínas extraídas do esmalte de dentes suínos em desenvolvimento. Apesar da origem, este produto não apresenta reações adversas em humanos e mostrou-se seguro mesmo após múltiplas aplicações. Os principais componentes proteicos da MDE são as amelogeninas, um grupo de proteínas hidrofóbicas que correspondem a 90% da matriz e que apresentam um papel coadjuvante importante no desenvolvimento do cemento acelular, do ligamento periodontal e do osso alveolar. Os 10% restantes são constituídos por outras proteínas, como ameloblastina, amelina, tufelina, enamelina e proteínas séricas. Estas proteínas encontram-se em uma solução carreadora de alginato de propilenoglicol, que permite a aplicação da MDE na forma de gel e apresenta um efeito antimicrobiano contra os patógenos periodontais.

Após a aplicação sobre a superfície radicular previamente descontaminada, as amelogeninas presentes na MDE precipitam, formando cristais que permanecem estáveis por duas semanas, possibilitando a colonização seletiva, a proliferação e diferenciação de diferentes tipos de células, bem como a expressão de fatores de transcrição, fatores de crescimento, citocinas, constituintes de matriz extracelular e outras moléculas envolvidas na regulação da remodelação óssea, permitindo a regeneração das estruturas de suporte periodontal. Além disso, a MDE tem mostrado um potencial signifi cativo na cicatrização de feridas, favorecendo a regeneração dos tecidos moles e a atividade angiogênica.

Estudos clínicos controlados demonstraram evidências de regeneração periodontal e melhoras nos parâmetros clínicos após a utilização da MDE em diferentes tipos de defeitos periodontais, dentre eles: defeitos intraósseos, lesões de furca, defeitos tipos deiscências e recessões gengivais. Mais recentemente, a MDE passou a ser utilizada para o tratamento de defeitos ósseos peri-implantares no tratamento cirúrgico da peri-implantite, apresentando resultados promissores.

A aplicação da MDE apresenta algumas particularidades que devem ser consideradas antes de seu uso, que nem sempre são contempladas com as abordagens convencionais:

• Os procedimentos de raspagens e alisamento devem ser feitos de forma minuciosa, de modo que o processo infl amatório seja mínimo no momento da cirurgia. Muitas vezes, múltiplas sessões são necessárias.
• Evidências científicas indicam que quanto menor o sangramento, principalmente no momento da aplicação da MDE, mais efetiva é a ação do produto.
• O controle do sangramento deve garantir que a MDE entre em contato com a superfície radicular, antes mesmo que o sangue ou a saliva.
• É aconselhável a realização de uma pré-sutura previamente à colocação do gel da MDE, para minimizar o sangramento transcirúrgico
• A aplicação da MDE deve ser feita de forma passiva diretamente na superfície da raiz exposta, de apical para coronário. Lembrar-se de que a ação principal da MDE é sobre a superfície radicular. No caso de tratamento de peri-implantite, a MDE só deve ser aplicada após a descontaminação da superfície do implante.
• Quando a MDE for utilizada em associação a outros biomateriais, a mesma deve ser aplicada inicialmente sobre a superfície da raiz ou implante e depois sobre o substituto ósseo, após o preenchimento do defeito periodontal ou peri-implantar, podendo ainda ser aplicada sobre o tecido mole após a finalização da sutura.
• O paciente deve ficar sob controle rigoroso de biofilme dental por um período de seis meses, devendo ser acompanhado mensalmente pelo profissional através de consultas regulares de tratamento periodontal de suporte.
• Evidências científicas comprovaram que os resultados são tempo-dependentes, sendo que melhoras significativas nos níveis clínicos de inserção são observadas a longo prazo.

É importante destacar que, quando a MDE é utilizada em abordagens minimamente invasivas, é possível controlar de forma mais efetiva as variáveis que podem comprometer sua efetividade. A possibilidade de preservação tecidual máxima e a manutenção da estabilidade da margem gengival, assim como o melhor padrão cicatricial, têm indicado o uso sistemático da MDE em suas múltiplas indicações.

O fluxograma a seguir detalha as possibilidades de uso do biomaterial.

Finalmente, as Figuras 1 a 14 apresentam casos clínicos que exemplificam as inúmeras situações clínicas, controladas por mais de oito anos, associando ou não a MDE a substitutos ósseos, membranas e, mais recentemente, a matrizes colágenas.