Relação interdisciplinar: como gerenciar as etapas cirúrgicas e protéticas para tornar seus resultados clínicos impactantes e longevos

‘Esse caso eu trato assim’: Marcelo Nunes e Lucas Raineri Capeletti apresentam caso clínico com a utilização da técnica bone ring.

A Reabilitação Oral com implantes dentários demanda, frequentemente, uma quantidade tecidual adequada que permita não apenas a estabilidade mecânica e funcional dos implantes, mas também a obtenção de resultados estéticos satisfatórios. No entanto, a resolução de deficiências alveolares, resultantes de processos patológicos, iatrogenias ou da reabsorção óssea pós-exodontia, pode representar um desafio significativo na Implantodontia.

Casos que apresentam defeitos combinados de perda óssea vertical e horizontal impõem uma complexidade significativa para sua resolução, exigindo estratégias de aumento ósseo avançadas que restaurem o contorno alveolar e garantam o ambiente mais propício para o ideal posicionamento tridimensional do implante, bem como uma maior longevidade para a futura reabilitação implantossuportada.

Não há um consenso na literatura sobre as técnicas para o aumento tridimensional do rebordo alveolar. Diferentes abordagens cirúrgicas para ROG tridimensional são discutidas na literatura, cada uma apresentando suas peculiaridades e limitações. Porém, todas implicam, muitas vezes, em um considerável tempo de tratamento, altos custos, riscos e grande morbidade, impactando negativamente na qualidade de vida do paciente.

Apresentada no caso clínico a seguir, a técnica bone ring é uma dessas soluções e se destaca pela possibilidade de realização de aumento ósseo tridimensional e a colocação de implantes em um único procedimento cirúrgico, estreitando, portanto, o tempo de tratamento quando comparada às técnicas tradicionais. Abre, assim, um novo horizonte para a reabilitação oral com uma abordagem que pode ser mais atraente, tanto para o profissional quanto para o paciente. Entre as vantagens estão a redução do tempo de tratamento, ao permitir a colocação do implante simultaneamente com a regeneração óssea, e a manutenção dos contornos alveolares e da arquitetura óssea, possibilitando a reconstrução horizontal e vertical do defeito de rebordo de maneira simultânea. Entre as desvantagens, podemos considerar a dependência da disponibilidade de anéis ósseos de dimensões adequadas, a técnica operatória complexa que exige elevada habilidade e experiência do cirurgião-dentista, e o custo elevado associado, sobretudo quando materiais alógenos são utilizados.

As indicações são para perda óssea vertical e horizontal, que dificulta a colocação de implantes e reconstrução de defeitos ósseos alveolares pós-exodontias. Nas contraindicações, destaque para pacientes com histórico de doenças sistêmicas que afetam a cicatrização e o metabolismo ósseo, regiões com infecção ativa ou inflamação severa, pacientes com hábitos prejudiciais, como o tabagismo, que podem comprometer a osseointegração, insuficiência de tecido mole ou comprometimento vascular severo que possa prejudicar a nutrição do enxerto, e pacientes que fazem uso de medicação que sabidamente interferem na cicatrização ou que contraindiquem o procedimento cirúrgico.

Como considerações adicionais, podemos ressaltar que a seleção criteriosa do paciente é imperativa para o sucesso da técnica bone ring. Avaliações pré-operatórias detalhadas, incluindo exames de imagem tomográfica, são fundamentais para a análise da viabilidade da técnica em cada caso específico. Ademais, o acompanhamento pós-operatório é crucial para monitorar a integração do enxerto e a osseointegração do implante.

Figura 1 – Paciente compareceu à clínica odontológica com queixa estética do implante na região do 11.

Figuras 2 – A. Radiografia apresentando implante com conexão interna hexagonal, largo diâmetro e perda óssea marginal. B. Tomografia apresentando implante fora do envelope ósseo, vestibularizado e com ausência sugestiva de tábua óssea vestibular. Após avaliação clínica e imaginológica, foram indicadas remoção do implante 11 e nova reabilitação protética.

Figura 3 – Foi realizada confecção de provisória fixa apoiada nos dentes adjacentes para permitir a cirurgia de explantação do 11, enxerto de tecido mole para conversão do fenótipo, para viabilizar um melhor prognóstico para a cirurgia de regeneração óssea, além de permitir os ajustes necessários da prótese durante os ciclos cirúrgicos, assegurando uma melhor cicatrização.

Figura 4 – Após um período de quatro meses da primeira intervenção cirúrgica, o rebordo apresenta total integração e maturação do enxerto de tecido mole utilizado. É possível observar uma faixa de mucosa queratinizada adequada, boa espessura de tecido mole, saúde periodontal e bom contorno do rebordo – condição clínica suficiente para receber a intervenção cirúrgica de reconstrução óssea.

Figuras 5 – A. Foto evidenciando o defeito ósseo tridimensional com 6 mm de altura e aproximadamente 8 mm de largura. B. Retalho vestibular apresentando divisão interna do retalho na posição mais coronal, permitindo a criação de uma extensão do mesmo, que será ancorada sob o retalho palatino para garantir uma maior área de ancoragem vascular e manutenção por primeira intenção.

Figuras 6 – Para realização da técnica bone ring, é necessária a utilização de um kit específico de trefinas. A. Trefina de 6 mm de diâmetro sendo testada no defeito ósseo. Esta etapa é essencial para definir o tamanho do anel ósseo que será coletado da área doadora. B. Como a trefina apresenta um diâmetro interno e externo, para a coleta do enxerto autógeno, é necessária a seleção de uma trefina com um diâmetro acima do selecionado para o defeito. Uma maneira de avaliar isso é colocando duas trefinas, uma de encontro à outra, como ilustrado. C. Como a trefina para o defeito selecionada foi a de diâmetro 6 mm, a utilizada para coleta do anel ósseo foi a de diâmetro 7 mm.

Figuras 7 – A. Um implante com conexão interna cônica é transfixado no anel ósseo e ancorado no preparo cirúrgico criado no leito receptor. B. Implante devidamente instalado, em posição infraóssea e a 4 mm da futura margem gengival protética ideal.

Figura 8 – A. Região operada imediatamente após a sutura.

Figura 8 – B. 21 dias de pós-operatório, imediatamente após remoção das suturas.

Figura 9 – A. Vista frontal da região após nove meses da reconstrução óssea.

Figura 9 – B. Vista oclusal da região no mesmo período pós-operatório.

Figura 9 – C. Vista da área enxertada após a exposição para instalação do componente protético e provisionalização imediata.

Figura 10 – Após nove meses do enxerto ósseo, foi realizada cirurgia de reabertura associada a enxerto conjuntivo autógeno na face vestibular e instalação de pilar anatômico de zircônia para provisionalização imediata. Na foto, aspecto pós-operatório imediato.

Figura 11 – Vista oclusal dos preparos após o período de cicatrização e maturação do enxerto conjuntivo. Note a saúde periodontal e peri-implantar, além da correção do defeito de rebordo e simetria dos contornos teciduais entre os dois arcos.

Figura 12 – Foi realizada dermoabrasão no tecido vestibular, por meio de brocas esféricas diamantadas em alta rotação sob refrigeração. Este procedimento visa aumentar a lisura do tecido mole e alcançar uma textura semelhante à das áreas adjacentes, além de atenuar possíveis cicatrizes.

Figura 13 – Reabilitação final com coroas cerâmicas após um ano de finalização.

Figuras 14 – A. Radiografia após um ano da reabilitação, mostrando estabilidade das cristas ósseas. B. Estabilidade tecidual ao redor do implante dentário.

Figura 15 – A. Condição inicial da paciente.

Figura 16 – A. Vista frontal do sorriso demonstrando arcos superior e inferior em máxima intercuspidação habitual inicial.

Figura 16 – B. Vista frontal do sorriso demonstrando arcos superior e inferior em máxima intercuspidação após reabilitação. Notar a cicatrização adequada, tanto da área receptora como da área doadora.

Figura 17 – A. Comparação de fotos frontais inicial.

Figura 17 – B. Acompanhamento de um ano.

Figura 18 – Vista frontal da reabilitação após dez anos de acompanhamento, mostrando um resultado satisfatório, tanto funcional quanto estético, e com estabilidade tecidual a longo prazo.

Figura 19 – A. Aspecto clínico final após dez anos de acompanhamento.

Figura 19 – B. Aspecto radiográfico após o mesmo período de acompanhamento. Ambos evidenciam a estabilidade dos tecidos e o sucesso da técnica neste caso clínico desafiador, mesmo em períodos de acompanhamento longevos.

CONCLUSÃO

Casos com defeitos complexos e componente vertical são sempre desafiadores. Uma excelente alternativa de tratamento para casos unitários com este tipo de defeito é a técnica bone ring. No caso apresentado, ficou clara a vantagem da utilização desta técnica, permitindo a reconstrução do rebordo simultaneamente à instalação do implante, reduzindo o tempo de tratamento e permitindo um contorno tecidual otimizado e estabilidade dos tecidos em longo prazo, com mais de dez anos de acompanhamento. Como toda técnica, ela apresenta desvantagens, como maior sensibilidade e complexidade, que podem ser superadas com treinamento específico e respeito à curva de aprendizado individual. Esta é mais uma abordagem que pode compor o arsenal terapêutico do implantodontista para a solução de casos com sequelas e desafios clínicos.

Confira também os vídeos deste caso clínico:

Referências

Nunes et al. INPerio 2016;1(4):690-9.
Nunes et al. Int J Periodontics Restorative Dent 2021;41(3):413-21.
Nunes et al. Int J Periodontics Restorative Dent 2022;42(4):525-33. Int J Implant Dent 2020;6(1):82.
J Prosthet Dent 2021;126(5):626-35.
Clin Implant Dent Relat Res 2020;22(2):167-76.

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Autores

‘Esse caso eu trato assim’: Marcelo Nunes e Lucas Raineri Capeletti apresentam caso clínico com a utilização da técnica bone ring.

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