Ácido hialurônico: uma abordagem sobre reticulação, características físico-químicas, indicação de uso, intercorrências e outros fatores relacionados a esse material preenchedor.

Diversas propriedades diferentes impactam as características dos preenchedores de ácido hialurônico (AH). Compreender essas propriedades e parâmetros resulta em tratamentos clínicos mais satisfatórios, pois permite ao injetor individualizar planos e profundidade de injeção, escolher o posicionamento anatômico adequado do produto e determinar a técnica de aplicação.

Lucila Largura, pós-doutora em Bioengenharia e pós-graduada em Terapêutica Odontológica com Toxina Botulínica e Preenchimento Orofacial, diz que o preenchimento facial também deve levar em consideração a movimentação dinâmica facial para que o resultado seja natural. “Diversas combinações complexas entre forças de compressão/ alongamento e cisalhamento lateral acontecem dinamicamente na face e variam dependendo de cada região”, afirma.

O ácido hialurônico puro é um produto fluido de rápida degradação. Para aumentar sua permanência nos tecidos, são acrescentados agentes de reticulação que alteram suas características físico-químicas, tornando-o viscoelástico. A quantidade de agente de reticulação e a concentração de ácido hialurônico no preenchedor irão influenciar as características reológicas: quanto maiores a reticulação e a concentração de AH, mais elástico o gel tende a ser.

Não há um produto que tenha características reológicas que atendam a todas as regiões da face. A escolha das características reológicas do produto deve estar diretamente relacionada ao objetivo do tratamento e à técnica de aplicação utilizada. O profissional deve levar em consideração a elasticidade, viscosidade, coesividade, plasticidade, swelling factor (capacidade de reter água) e resistência às forças de compressão estática e dinâmica.

De acordo com Cristiane Ribeiro de Souza, mestra em Fisiopatologia Experimental, produtos com alta coesividade têm maior integração tecidual, sendo ideais para aplicações mais superficiais. Produtos com alta elasticidade permitem maior projeção tecidual e são bem indicados para estruturação e volumização. Já a plasticidade confere moldabilidade ao produto, fazendo com que o profissional conquiste o formato desejado em determinadas regiões da face.

Os produtos mais viscosos tendem a permanecer no local onde foram aplicados, sendo indicados para aplicação mais profunda, buscando repor as perdas de volume provenientes de alterações das estruturas como osso, músculo e gordura. Os produtos com baixa viscosidade têm maior fluidez e podem ser usados em áreas mais superficiais e com menor cobertura tecidual, para a correção de rugas superficiais e sulcos superficiais a moderados.

GRAU DE RETICULAÇÃO

Cristiane Ribeiro de Souza argumenta que os géis mais reticulados têm menor atração de água. Também, na hora da escolha, o profissional deve considerar as forças às quais o produto será submetido. “Se aplicados mais profundamente, geralmente com o objetivo de estruturar, devem apresentar boa resistência às forças de compressão estáticas, enquanto aqueles aplicados em áreas de movimentação devem apresentar boa resistência às forças de compressão dinâmicas”, ensina.

Um produto de maior elasticidade acaba tendo menor viscosidade e menor coesividade. Então, às vezes, ao melhorar uma das características, acaba-se perdendo outras. “Fica claro que deve ser buscado o equilíbrio entre elasticidade, viscosidade, coesividade e plasticidade. E a característica preponderante do produto escolhido deve ter relação direta com a aplicação clínica. É por esse motivo que as diferentes marcas comercias oferecem diferentes apresentações dos seus produtos”, sintetiza Cristiane Ribeiro de Souza.

AVALIAÇÃO DA FIRMEZA DO PRODUTO

Segundo Victor Rogerio, mestre em Ciências e especialista em HOF, um dos conceitos mais atuais para o uso de preenchedores é o mimetismo tecidual, com a finalidade de produzir resultados naturais com a mínima ou nenhuma alteração das expressões do paciente. Assim, é fundamental conhecer sobre anatomia, fisiologia do envelhecimento, características físico-químicas e reologia dos géis de ácido hialurônico. “Todos esses conhecimentos associados vão guiar as técnicas de aplicação com a menor quantidade efetiva de gel para cada caso. Da mesma forma que não existe uma reologia ideal, também não existe somente um preenchedor ideal que resolva todas as necessidades do paciente”, sintetiza.

O parâmetro mais utilizado para caracterizar e diferenciar os produtos é o módulo de elasticidade G’, ou seja, está relacionado à firmeza. O G’ reflete a quantidade de energia que o produto é capaz de armazenar e determina a força necessária para conseguir deformar o material. “Ele reflete a capacidade de recuperar sua forma após sofrer cisalhamento. Clinicamente, as forças de cisalhamento são causadas por movimentos de deslizamento entre as diferentes camadas anatômicas (pele, músculo, gordura e osso).

Geralmente, os produtos com valores altos de G’ apresentam uma resposta mais elástica às forças, por isso são indicados para planos mais profundos, como subcutâneo ou supraperiosteal. Produtos com baixo G’ são mais macios e mais facilmente distribuídos no tecido. Portanto, a qualidade da pele também deve ser considerada na escolha do preenchedor”, pondera Lucila Largura.

Já o G” representa a energia dissipada pelo material quando forças são exercidas sobre ele. Portanto, a interação de G’ e G” determina a viscoleasticidade do material. Quando o G’ for maior que o G”, o material será predominantemente mais firme, resistente à deformação e com alta capacidade de levantamento tecidual. Entretanto, quando o G” for maior que o G’, o material será predominantemente mais fluido. “A capacidade de projeção não está relacionada apenas à firmeza do gel, mas também ao tamanho das partículas.

Géis com partículas com maior calibração possuem melhor capacidade de sustentação tecidual, e géis mais flexíveis têm menor G’, e acompanham os movimentos da face, sendo mais indicados para volumização em áreas dinâmicas”, explica Victor Rogerio.

Essa relação entre flexibilidade e a suavidade do gel depende da tecnologia empregada na fabricação. Produtos da mesma tecnologia podem ter o mesmo G’, mas diferentes flexibilidades devido ao tamanho da partícula. Ainda, a mesma tecnologia pode ter diferentes G’ devido à reticulação de cada produto.

Outro parâmetro muito utilizado é a coesividade. Em algumas tecnologias, a coesividade aumenta conforme aumenta o G’, já em outras, quanto maior for o G’, menor será a coesividade. A flexibilidade segue um caminho semelhante. Por isso, é fundamental que o profissional entenda as características dos produtos da marca utilizada para escolher o gel mais indicado para a região trabalhada da face e camada.

USO BASEADO EM CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICAS

As especificações do produto também dependem do objetivo clínico, do tipo de pele e da região a ser tratada. A seguir, Lucila Largura dá alguns exemplos de como relacionar as propriedades do AH com algumas situações clínicas.

O ácido hialurônico com pouca resistência à compressão e alta maleabilidade, baixa coesividade e baixa a moderada resistência à deformação seria bem indicado para áreas infraorbitais, que apresentam pouca compressão ou cisalhamento. “É uma região anatômica delgada, com tecido subcutâneo solto e desprovido de grandes forças de compressão. O ácido hialurônico deve ser injetado profundamente, não em quantidade excessiva, próximo ao osso, na camada anatômica correta”, diz a profissional.

Na região temporal, as forças de compressão são predominantes, com baixas forças de cisalhamento. A pele está sobre o músculo temporal, que tem grande volume, é muito forte e impõe fortes tensões sobre o preenchedor. Para injeções profundas na fossa temporal, uma boa capacidade de elevação e boa resistência à compressão são necessárias. Assim, o ácido hialurônico deve ter forte coesividade e alta resistência à deformidade. Para injeções no compartimento gorduroso superficial, a capacidade de elevação pode ser menor, com uma boa capacidade de espalhamento. O ácido hialurônico usado deve, portanto, ter uma coesividade baixa a moderada e resistência à deformação de leve a moderada.

Para volumização do terço médio da face no compartimento gorduroso profundo, as forças de cisalhamento são baixas, mas as forças de compressão são moderadas a altas. “O ácido hialurônico deve ter capacidade de projeção e boa resistência à compressão/alongamento. O preenchimento deve ter coesividade alta a moderada, com resistência moderada a alta à deformidade. Para um efeito lifting, o AH deve ter maior elasticidade e coesividade para elevar todos os tecidos adjacentes”, adiciona Lucila Largura.

No tecido subcutâneo, com apenas a pele acima, as forças compressivas são menores e as forças de cisalhamento são baixas a moderadas. É necessária pouca projeção, com boa maleabilidade e boa integração dos tecidos para garantir que o produto não seja palpável e seja invisível estaticamente e durante o movimento. O produto deve ter uma coesividade baixa a moderada e resistência moderada à deformação.

Na porção vermelha dos lábios, ocorrem forças altas de compressão/ alongamento associadas a baixas forças de cisalhamento, então está indicado o ácido hialurônico com boa coesividade, com resistência moderada à deformação.

Na porção branca dos lábios, há pouca compressão e pouco cisalhamento, e o AH deve ter baixa coesividade e baixa resistência à deformação, com excelente maleabilidade e bom espalhamento.

Para áreas como mento e linha da mandíbula, onde o produto pode ser colocado contra o osso para projeção, um produto G’ mais alto fornecerá uma vantagem maior sobre um produto G’ mais baixo, pois terá maior resistência à compressão de forças inerentes ao plano de injeção mais profundo.

Lucila Largura complementa que o conhecimento acerca dos parâmetros reológicos e físico-químcos ainda não está totalmente alinhado com a prática clínica, mas pouco a pouco os profissionais estão se familiarizando. “Ainda há muito o que compreender sobre a reologia do ácido hialurônico, e a relação das propriedades físico-químicas com a prática clínica ainda apresenta alguns hiatos. A tendência é aprofundar cada vez mais o conhecimento que, aliado à experiência do profissional e à sua habilidade clínica, é capaz de promover resultados terapêuticos mais próximos do ideal”, frisa.

RELAÇÃO ENTRE RETICULAÇÃO E TOXICIDADE

O principal agente de reticulação é o BDDE (1,4-butanediol diglycidyl ether), utilizado por ser muito biocompatível e biodegradável. Durante a manufatura do preenchedor, ao reagir com o ácido hialurônico, restam apenas pequenos traços de BDDE. O FDA não regula a quantidade de BDDE na mistura, mas sim a quantidade residual que não pode exceder duas partes por milhão (menos que 0,002 mg de BDDE em 1 ml de ácido hialurônico).

A quantidade de BDDE encontrada nos produtos disponíveis no mercado tem baixa probabilidade de causar toxicidade. De acordo com o Guia do FDA e do ISO 10993-17, a dose considerada segura para evitar qualquer toxicidade no organismo deve ser de 20 ml/60 kg de peso corporal ao ano.

Quanto menos modificado (reticulado) for o gel, mais rápida e completa será a sua reversão frente à hialuronidase, e isso pode determinar o maior perfil de segurança do produto. “Uma grande quantidade de agente reticulador, geralmente associado à matéria-prima de baixa qualidade, pode favorecer uma resposta inflamatória prolongada do tipo corpo estranho e provocar a formação de granuloma de seis a 24 meses após aplicado. Ainda que a incidência seja baixa – em 0,1% a 1% dos pacientes –, uma das opções terapêuticas é a aplicação de corticoide intralesional”, elucida Victor Rogerio.

QUANTIDADE NECESSÁRIA

A quantidade de produto (em ml) para reestruturar a face de um paciente depende de inúmeros fatores, como queixas clínicas, grau de envelhecimento e características das estruturas anatômicas. 

Pacientes mais jovens provavelmente precisarão de uma menor quantidade, enquanto mais produto será necessário para pacientes mais velhos. “Atualmente, são tratadas mais as causas do que as consequências do envelhecimento, então, com menos produto são alcançados resultados mais satisfatórios.

Com 6 ml a 10 ml é possível promover mudanças expressivas e que podem ser complementadas em outras sessões”, explica Cristiane Ribeiro de Souza.

Embora não exista contraindicação, o ideal é realizar preenchimentos apenas em adultos, ou seja, a partir dos 18 anos de idade – até porque o desenvolvimento da face já foi concluído. Existem exceções para casos especiais, como assimetrias e deformidades faciais que levam o paciente a procurar o procedimento mais precocemente.

COMO EVITAR COMPLICAÇÕES

O acidente vascular é a complicação mais temida por causar condições devastadoras, desde necrose tecidual até cegueira. O primeiro passo é fazer uma excelente anamnese para compreender o estado geral de saúde do paciente e saber sobre o histórico de doenças e e os procedimentos previamente realizados por ele (como cirurgias, peelings e outros preenchimentos).

Do ponto de vista técnico, é primordial ter conhecimento anatômico vascular detalhado da área onde será realizada a aplicação, inclusive do trajeto e da profundidade dos vasos.

Também devem ser considerados:

– Cuidados com o preparo da pele e dos materiais para evitar contaminação;
– Injeção lenta e de pequenas quantidades de produto;
– Sempre observar a coloração do tecido, principalmente de áreas mais críticas, como glabela e ponta de nariz;
– Escolher a técnica mais adequada para a aplicação do produto, pensando na profundidade e na inclinação da agulha ou da cânula;
– Sempre realizar aspiração, respeitando um tempo maior de aspiração para produtos mais viscosos;
– Quando optar pela utilização de cânulas, escolher as de calibre superior a 25G;
– Observar a sensibilidade do paciente e, diante de qualquer anormalidade, parar o procedimento e acompanhar o caso de perto;
– Ter sempre hialuronidase disponível, pois, diante de qualquer intercorrência, o profissional precisa atuar de forma imediata e com todos os recursos necessários para reversão do quadro;
– Evitar compressão vascular. Portanto, em áreas de maior risco, deve-se considerar injeções de pequenas alíquotas, mesmo que com cânula;
– Saber reconhecer os sinais de um evento vascular para evitar complicações severas ou até irreversíveis;
– Acompanhar o paciente que fez um preenchimento. Por exemplo, após 24 horas, entrar em contato para saber se há algo o incomodando, se há dor ou edema exagerados, alguma mudança de cor na área ou a presença de alteração no tecido;
– A técnica de injeção deve ser escolhida com base em estudos científicos que demonstram sua segurança para cada plano facial;
– Preconizar o uso de microcânulas rombas, na maioria das vezes, e aspiração prévia obrigatória quando a opção for por agulhas;
– Preferir injeções lineares e retrógradas no tecido subcutâneo, onde o instrumento injetor move-se o tempo todo;
– Injeções em bolus devem ser limitadas a pequenos volumes em planos profundos.

Associada a quantidades exageradas de preenchedores, a síndrome de overfilled é menos temida do que os eventos vasculares, mas também pode provocar danos irreversíveis, como a hiperdistensão de tecidos e ligamentos.

“Um planejamento inicial que considere volumes muito altos, mais de 15 ml de ácido hialurônico, tem grande chance de não ser o mais recomendado e, provavelmente, encontraria melhor indicação em um bioestimulador prévio ao preenchimento”, diz Victor Rogerio.

Lucila Largura lembra que o volume total de preenchedor deve permanecer dentro de limites fisiológicos e seguros sugeridos pela literatura científica. “O profissional também precisa dar instruções pós-operatórias bem claras.

Por exemplo: durante uma semana, o paciente não deve viajar, ingerir álcool, fazer atividades físicas intensas e se expor ao sol ou calor”, avalia.

CONTRAINDICAÇÕES

Cristiane Ribeiro de Souza orienta que alguns casos devem ser avaliados com cautela pelo profissional antes da injeção, como:
– Áreas previamente tratadas com preenchimentos permanentes;
– Pacientes que fizeram procedimentos estéticos mais agressivos, como peeling, laser ablativo e dermoabrasão (o ideal é esperar pelo menos duas semanas após o último tratamento e a recuperação completa do tecido);
– Pacientes que tomam substâncias antitrombóticas, como a aspirina, ou medicamentos anti-inflamatórios não esteroides podem apresentar aumento de hematomas, nódulos ou sangramento no local da injeção;
– Em pacientes com epilepsia, insuficiência cardíaca, insuficiência grave da função hepática, disfunção renal grave ou porfiria, deve-se avaliar a natureza da doença e do tratamento associado;
– Histórico de doenças estreptocócicas ou predisposição para cicatrizes hipertróficas ou queloides;
– Pacientes com metemoglobinemia congênita, deficiência de glucose-6- fosfato desidrogenase e que recebem tratamento concomitante com agentes indutores da metemoglobina.

Segundo Lucila Largura, em geral, pacientes com doença autoimune controlada e sem atividade podem receber ácido hialurônico. “Há algumas restrições em caso de esclerodermia para o uso de bioestimuladores. Na dúvida, é melhor consultar o especialista que trata a doença autoimune do paciente”, adverte.

USO DE AGULHAS OU CÂNULAS

Há muita discussão sobre qual dos dois instrumentos é mais seguro. Muitos profissionais acabam utilizando os dois, dando preferência para um ou para outro, de acordo com a técnica e o local da injeção.

Cristiane Ribeiro de Souza afirma que a injeção intravascular é mais difícil de acontecer com cânula calibrosa a partir de 25G, por ter a ponta romba. Por isso, a cânula 22G tem sido a escolha da maioria dos profissionais. “Quanto mais fina é a agulha, menor deve ser a força para romper a parede do vaso, facilitando a indesejada injeção intravascular. Quanto maior é a agulha, mais fácil é ocorrer uma aspiração positiva”, pondera, ao acrescentar que o conhecimento anatômico e técnico é o instrumento ideal para alcançar o objetivo de maneira segura.

Embora a agulha aumente o risco de injeções intravasculares, seu uso é importante para aplicações em bolus supraperiosteal, para promover a projeção do tecido. “É fundamental conhecer a localização dos vasos profundos e que a agulha seja totalmente estabilizada, fazendo aspiração durante, pelo menos, dez segundos sem movimentá-la, e só depois fazer a injeção lenta do preenchedor”, ensina Victor Rogerio.

Já para retroinjeções em subcutâneo, o mais recomendado é utilizar cânula, pois isso diminui o risco de injeções intravasculares, devido à ponta arredondada. Vale ressaltar que a abordagem perpendicular aos vasos com a cânula parece diminuir ainda mais a chance de lesão vascular, portanto é mais segura, como sugeriu um trabalho recente sobre anatomia da artéria labial superior e inferior feito com ultrassom.

COMO CONDUZIR O ETIP

O edema tardio intermitente e persistente (ETIP) é uma reação adversa tardia à aplicação do ácido hialurônico, que se manifesta como edema local tardio, de caráter intermitente e que persiste enquanto houver a presença do ácido hialurônico no tecido. “O ácido hialurônico é um produto muito seguro e com baixo risco de ETIP, especialmente pela sua característica de reversibilidade.

Porém, injeções com volume exagerado de produto estão associadas ao aparecimento do ETIP”, alerta Victor Rogerio. Os principais gatilhos são quadros infecciosos virais ou bacterianos no trato respiratório, vacinação, traumas locais, infecções sistêmicas e procedimentos odontológicos.

De acordo com Cristiane Ribeiro de Souza, o edema aparece de semanas a anos após a aplicação do ácido hialurônico, pode ser difuso ou bem localizado e, geralmente, piora ao acordar. “Alguns autores consideram que o ETIP tem uma etiologia imunomediada. Esse fator, aliado à capacidade do AH de reter água, acaba levando ao edema local”, explica.

Em caso de ETIP, deve-se inicialmente avaliar o gatilho causador e tratá-lo ou afastá-lo. O tratamento precisa ser individualizado e envolve o uso oral de anti-inflamatório não esteroide, anti-histamínico e corticosteroide; hialuronidase; e antibioticoterapia. “Um bom recurso para auxiliar no diagnóstico e na escolha da conduta é solicitar exames de imagem, como o ultrassom, para verificar a existência de nódulos e a presença e densidade do agente preenchedor”, sugere Cristiane.

O FUTURO DO ÁCIDO HIALURÔNICO

Na última década, vimos o desenvolvimento surpreendente na tecnologia dos biomateriais, com o aperfeiçoamento de produtos já conhecidos e o surgimento de outros tantos novos. As inovações continuam, agora também impulsionadas por uma geração que aprecia cada vez mais a estética e os resultados imediatos.

Segundo Victor Rogerio, existem algumas especulações sobre preenchedores veganos e sobre novos agentes reticuladores que vêm sendo testados na busca por mínima modificação e maior biocompatibilidade. “Mas, os atuais géis de ácido hialurônico ainda têm vida longa no mercado por suas características de biocompatibilidade, ser pouco invasivo, não permanente, ter boa durabilidade e ser de fácil aplicação, além de apresentar pouco tempo de inatividade para o paciente e reversibilidade”, conclui.