TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezado(a) Senhor(a),

Os dados a seguir visam orientá-lo(a), fornecendo-lhe informações importantes sobre o uso do produto de Cannabis _____________________ prescrito por seu(sua) médico(a) ou cirurgião(ã)-dentista, e os possíveis riscos associados.

DECLARAÇÃO DO PACIENTE

Eu, …………………………………………………………………….., portador(a) da cédula de identidade (RG) nº ……………………., ou o(a) representante legal, …………………………………………., portador(a) da cédula de identidade (RG) nº ……………., declaro para os devidos fins e efeitos de direito, que tomei conhecimento de que sou portador da enfermidade ………………………………………….. Após avaliação e investigação diagnóstica pelo(a) médico(a) ou cirurgião(ã)-dentista ……………………………………, fui informado(a) sobre as possíveis opções de tratamento dos sintomas em decorrência da minha enfermidade. De acordo com o(a) profissional acima, de minha escolha, as medidas terapêuticas adequadas foram adotadas anteriormente a essa proposta de tratamento que estou adotando, tendo sido prescrito o produto de Cannabis por estarem esgotadas ou por serem ineficazes as opções terapêuticas disponíveis no mercado brasileiro, especialmente medicamentos registrados.

O(A) profissional acima me informou que alguns estudos sugerem que esse produto pode melhorar ou aliviar os sintomas que venho apresentando. Fui informado(a) de que, a exemplo de quaisquer outros procedimentos médicos, o produto de Cannabis ……………………………………………… não é isento de riscos ou agravos à minha saúde, podendo ocorrer efeitos indesejáveis e que efeitos em prazo mais longo ainda não foram adequadamente estudados. Estou ciente que durante o tratamento podem surgir complicações de diferentes naturezas ou reações alérgicas inesperadas. Além disso, o produto de Cannabis pode interferir com as medicações que estou utilizando, o que pode diminuir sua eficiência ou aumentar seus possíveis eventos adversos.

Fui informado(a) que o produto de Cannabis …………………. ainda não é registrado como medicamento, mas deve seguir o padrão de qualidade estabelecido pela Anvisa, e que seu uso está sendo feito em caráter excepcional, devido à ausência de resposta de minha doença aos medicamentos regularizados. Também fui informado(a) que o(a) médico(a) ou cirurgião(ã)-dentista prescritor poderá responder às minhas dúvidas quando necessário. Sou igualmente sabedor que não existe garantia no resultado do uso desse produto com relação à melhora dos sintomas da minha doença.

Local e data

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Assinatura do paciente ou representante legal

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Nome do profissional prescritor, assinatura e registro no Conselho de Classe