Reconstrução óssea simultânea à instalação de implantes em áreas estéticas utilizando a técnica de Khoury

As modificações propostas pela técnica de Khoury ampliaram o potencial biológico dos enxertos autógenos e agregaram vantagens importantes.

A progressiva reabsorção do rebordo alveolar em regiões edêntulas pode representar um ambiente desafiador para as reabilitações implantossuportadas. Em áreas de alta demanda estética, as dificuldades extrapolam a atrofia óssea por si só, já que a redução tridimensional dos tecidos implica obrigatoriamente em uma modificação da zona de transição gengival. Na prática, esta discrepância se traduz em dentes alongados e com deficiência no contorno alveolar. A reconstrução tecidual é um dos pilares fundamentais da Perio-Implantodontia e traz um impacto relevante para esse tipo de cenário.

Diferentes abordagens têm sido propostas para reconstruir áreas maxilares atróficas visando à instalação de implantes. Embora biomateriais xenógenos e sintéticos se apresentam como opções osseocondutoras efetivas por meio da regeneração óssea guiada (ROG)1, para defeitos horizontais maiores ou tridimensionais (defeitos de uma parede), a inclusão de um potencial osseoindutor e osseogênico amplia a capacidade regenerativa de forma significativa2. Tais características estão reunidas simultaneamente em apenas uma opção regenerativa: o osso autógeno.

O tradicional status de padrão-ouro, atribuído ao osso autógeno por suas propriedades ímpares, esbarra na prática clínica em dois pontos: no elevado potencial de morbidade de suas áreas doadoras e na dificuldade de adaptação/revascularização dos blocos corticais espessos3.

O advento de novas tecnologias, como fresas coletoras particuladoras e equipamentos piezocirúrgicos, melhorou a performance dos métodos de remoção e reduziu sensivelmente o trauma tecidual e, consequentemente, a morbidade associada às áreas doadoras de osso4. Simultaneamente, as modificações técnicas propostas por Khoury5 à aplicação convencional dos blocos removidos do ramo mandibular ampliaram o potencial biológico dos enxertos autógenos e agregaram vantagens importantes a essa modalidade de abordagem. O conceito proposto como split bone block (enxerto de bloco dividido), que se traduz, na prática, em dividir os blocos tradicionais espessos em finas placas corticais parafusadas a uma certa distância do leito receptor, com o interstício preenchido com osso autógeno particulado, possibilita ampliar a área superficial de regeneração e impacta diretamente no processo de reparo, remodelação e reabsorção do mesmo.

Os benefícios da modificação macro e microestrutural do enxerto, quando comparado aos blocos corticais, estão associados à manutenção da estabilidade dimensional fornecida pela placa cortical autógena que age como arcabouço, limitando a micromovimentação do osso particulado na interface receptora e, principalmente, pela elevada relação superfície/volume de osso em contato íntimo com o leito receptor gerado pelas partículas autógenas. Isso aumenta significativamente o potencial osseocondutor e favorece a revascularização do enxerto, provendo, em consequência, maior sobrevivência dos elementos celulares enxertados, favorecendo a osteogênese.

O reflexo clínico das vantagens biológicas obtidas pela técnica de Khoury, quando comparada aos blocos, foi demonstrado em um estudo6 que relatou maior capacidade de aumento ósseo e menor taxa de reabsorção horizontal na espessura da crista após quatro meses, sem diferenças histomorfológicas significativas entre eles.

Outro ponto crucialmente importante na seleção da técnica regenerativa é o tempo de reparo e seu impacto no curso do tratamento. Vale ressaltar que, em áreas estéticas, a provisionalização é sempre um ponto crítico, pois gera insegurança mastigatória e psicológica para o paciente, e, em alguns casos, constantes reparos e recimentações ao profissional. As técnicas envolvendo ROG exigem um período de reparo relativamente longo (de oito a 12 meses)7, já os métodos envolvendo enxerto de bloco dividido exigem, em média, a metade desse tempo (quatro meses)8, o que representa para o paciente mais celeridade da reabilitação final.

A opção por métodos de regeneração simultaneamente aplicados à instalação dos implantes abrevia ainda mais esse tempo. Entretanto, oferece um risco maior de complicações que podem comprometer total ou parcialmente o sucesso do tratamento. Comparada à ROG com membranas reabsorvíveis ou não, a técnica do enxerto em bloco dividido oferece menores taxas de complicações. Isso, associado às vantagens biológicas já descritas pela técnica de Khoury e à estabilidade no volume final do enxerto, referenda a técnica como uma excelente opção para abordagens simultâneas9.

É fundamental ressaltar que tão importante quanto regenerar o tecido ósseo é garantir a estabilidade e a longevidade desta reconstrução. O restabelecimento da adequada altura e espessura dos tecidos moles, por meio de enxerto de tecido conjuntivo ao redor de implantes na zona estética, está associado à perda óssea marginal significativamente menor ao longo do tempo10. O estabelecimento de um fenótipo espesso também traz impactos positivos para a saúde peri-implantar e para a estética da reabilitação final11.

Referências

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Autor

Autor

Julio Cesar Joly
Mestre e doutor em Periodontia – FOP-Unicamp; Coordenador dos mestrados em Implantodontia e Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Mestre em Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Robert Carvalho da Silva
Mestre e doutor em Periodontia – FOP/Unicamp; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Autor convidado:

Thiago Bezerra da Silva
Especialista em Periodontia – Aonp-PR; Especialista em Implantodontia – ABO-MT; Mestre em Implantodontia – SLMandic; Doutorando em Periodontia – UFRGS.