Bactérias super-resistentes e Odontologia: um risco silencioso que pode ser fatal

Victor Montalli adverte que pode haver risco para pacientes, ainda que saudáveis, em casos como o de uma urgência.

Recentemente, foi notícia o caso de um paciente de Goiânia, com 56 anos de idade, que morreu após colocar facetas dentárias. Apesar do caso ainda estar sendo investigado, no atestado de óbito consta que ele teve choque séptico. Os sintomas desse quadro surgem quando microrganismos atingem a corrente sanguínea e liberam suas toxinas, que estimulam o sistema imune a produzir e liberar citocinas e mediadores inflamatórios para combater essa infecção. No caso da toxicidade dos microrganismos ser muito elevada ou o paciente não responder ao tratamento, é possível que evolua para sepse grave e, em seguida, choque séptico.

A ocorrência do choque séptico está relacionada à resistência dos microrganismos ao tratamento, além do sistema imunológico do paciente. Isto porque a boca é suscetível a uma variedade de estímulos biológicos, físicos, químicos e mecânicos que criam um ambiente ideal para o crescimento microbiano e a formação do biofilme, tornando-o propenso a várias doenças bucais, além de apresentar um potencial risco para doenças sistêmicas, como o choque séptico.

Muitos fatores podem afetar a colonização microbiana da cavidade bucal, sendo que facetas dentárias, próteses sobre implantes ou aparelhos ortodônticos são importantes nichos de retenção e maturação de biofilme. Além disso, também podem causar alterações na composição, no pH, no teor de carboidratos e nas populações microbianas de estreptococos e lactobacilos. Estes microrganismos acumulados podem atingir a corrente sanguínea do paciente por meio de procedimentos em que haja a manipulação dos tecidos orais, causando bacteremia transitória.

A bacteremia transitória não pode ser considerada uma condição de risco para pacientes saudáveis, que possuem um sistema imunológico competente, apesar de existirem relatos recentes de pacientes jovens e saudáveis que desenvolveram endocardite infecciosa após procedimento odontológico, sugerindo que essa situação não parece ser tão improvável. O tratamento odontológico não é contraindicado em pacientes com desordens sistêmicas, mas deve-se ter cautela quando há comprometimento sistêmico ou risco alto a moderado de complicações em cardiopatas.

A resistência bacteriana aos antimicrobianos é atualmente um dos problemas de saúde pública mais relevantes em nível global, o que pode levar a consequências clínicas e econômicas preocupantes, estando associada ao uso inadequado de antimicrobianos. Tendo em vista a importância do uso racional de antimicrobianos, foi publicada em 2011, no Diário Oficial da União, uma nova norma para regulamentar a venda de antimicrobianos no Brasil (Anvisa RDC No 20/2011). No entanto, estudos indicam que o número dessas prescrições feitas por cirurgiões-dentistas ainda está acima do esperado.

A prevenção da endocardite bacteriana em Odontologia deve ser feita logo no início do tratamento, em uma anamnese detalhada. A American Heart Association e a American Dental Association sugerem a administração de antimicrobianos antes de procedimentos invasivos em pacientes que tiveram história de endocardite bacteriana, possuem válvula cardíaca protética, valvopatia cardíaca e realizaram transplante cardíaco ou doença cardíaca congênita. Além disso, é recomendado realizar sessões regulares de motivação do paciente para manutenção da higiene, limpeza mecânica profissional dos dentes e profilaxia antimicrobiana para procedimentos invasivos. Em adição, o paciente precisa estar ciente de qualquer risco aumentado. É importante também que o profissional da Odontologia, ao identificar o risco aumentado devido a tais comorbidades, comunique-se e obtenha aconselhamento do médico responsável pelo paciente.

Dentro desse contexto, encontram-se facilmente diversos estudos sobre a influência do tratamento odontológico na composição do biofilme. Porém, são escassos os trabalhos que investigam se essa alteração química e biológica poderia ou não favorecer a resistência desses microrganismos aos antimicrobianos. Diante disso, nosso grupo de pesquisa realizou um estudo publicado em 2021 no periódico Angle Orthodontics, o qual foi tema da iniciação científica da aluna Gabriela Sabino e da dissertação de mestrado do aluno Bruno Pelissari1 . Neste estudo, avaliamos a prevalência de microrganismos resistentes a antimicrobianos isolados do biofilme.

Resumidamente, foram selecionados 24 pacientes (14 do sexo feminino e dez do sexo masculino), com média de idade de 20,5 anos, apresentando boas condições gerais e de saúde bucal. Destes, 18 pacientes eram usuários de aparelho ortodôntico fixo e seis nunca usaram aparelho ortodôntico.

A coleta microbiológica do biofilme dos participantes foi realizada com o auxílio de um micropincel estéril, e as placas de Petri obtidas foram armazenadas em estufa de microaerofilia a 37º C durante 48 horas. Após o crescimento microbiano, foram isoladas 32 cepas bacterianas (sendo 25 dos pacientes usuários de aparelho ortodôntico fixo e sete dos pacientes sem aparelho). As cepas isoladas foram testadas no Sistema Vitek 2 Compact (Biomérieux, França) para identificação e teste de suscetibilidade aos antimicrobianos (Figuras 1).

Figuras 1 – A. O biofilme foi avaliado usando o equipamento Qscan Plus (AIOBIO), que revela o biofilme maduro em vermelho usando autofluorescência microbiana. B. Com o auxílio de um micropincel, foi coletado o biofilme encontrado em cada sextante e plaqueado diretamente na placa de Petri com ágar CPS Elite (chromID, bioMerieux). C. UFCs isoladas plaqueadas em ágar-sangue. D. As cepas isoladas foram testadas quanto à identificação e suscetibilidade aos antimicrobianos pelo Sistema Vitek 2 (bioMerieux). Fonte: Pellissari et al., 2021.

Tanto os pacientes usuários de aparelho ortodôntico quanto os pacientes sem aparelho apresentaram alta prevalência de bactérias resistentes aos antimicrobianos, sendo 74% e 67% a pelo menos um dos antimicrobianos testados, respectivamente. No Quadro 1, são apresentados os resultados gerais dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos para as cepas bacterianas isoladas do biofilme dental dos participantes do estudo.

Quadro 1 – resultados dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos para as cepas bacterianas isoladas do biofilme dental (N e %).

De forma geral, a prevalência de microrganismos gram-negativos foi maior na microbiota oral em usuários de aparelho ortodôntico, indicando, portanto, a existência de microrganismos potencialmente mais patogênicos nesses pacientes do que entre aqueles não usuários de aparelho ortodôntico. Diversos microrganismos isolados dos pacientes usuários de aparelho ortodôntico fazem parte do grupo ESKAPE, que é a sigla usada para resumir os principais patógenos causadores de infecções nosocomiais, sendo composto pelas iniciais das seguintes bactérias: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanni, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter spp.

Apesar do nosso estudo não permitir afirmar que o uso do aparelho ortodôntico promove o aumento da resistência aos antimicrobianos, a maior resistência foi para a classe dos betalactâmicos, como as penicilinas e os macrolídeos, que são os antimicrobianos de primeira escolha dentro da Odontologia. Esse é um resultado de extrema importância, uma vez que o uso indiscriminado dos antimicrobianos tem aumentado cada vez mais e os cirurgiões-dentistas ainda prescrevem de maneira arbitrária e, principalmente, desnecessária, favorecendo esse quadro.

Dado o exposto, pode-se inferir que a presença de retentores de biofilme na boca pode, de fato, favorecer a maturação e o desenvolvimento de um biofilme mais complexo. Essa microbiota, apesar de mais patogênica, não representa um risco para pacientes saudáveis que, frente a uma possível bacteremia, conseguem combater rapidamente esses microrganismos. No entanto, diversos desses microrganismos estão associados a infecções nosocomiais e são altamente resistentes. Isso pode ser um risco para esses pacientes, ainda que saudáveis, em casos como o de uma urgência, em que haja a necessidade de ventilação mecânica. Como sugestão, pacientes com comorbidades precisam ser melhor avaliados antes de procedimentos invasivos e, caso indicada, é necessário realizar a profilaxia antimicrobiana, a fim de diminuir o risco de uma possível infecção.

Leia mais:

Artigo citado: Pellissari BA, Sabino GSP, Lima RNS, Motta RHL, Suzuki SS, Garcez AS et al. Antimicrobial resistance of bacterial strains in patients undergoing orthodontic treatment with and without fixed appliances. Angle Orthod 2021;91(5):672-9.