Prótese implantossuportada com as novas gerações de zircônia

Caso clínico traz um dos materiais das novas gerações de zircônia, que permite elaborar coroas unitárias, munhões sobre link metálico e protocolos sobre implante.

As reabilitações totais implantossuportadas de zircônia se tornaram uma opção de tratamento em pacientes com edentulismo. O sucesso e a estabilidade longitudinal dos trabalhos com zircônia dependem da prática adquirida com tempo e experiência.

O cirurgião-dentista deve traçar um bom plano de tratamento (etiologia e diagnóstico diferencial), além de rever requisitos de espaço, dimensão, número e posição dos implantes. Cabe a ele definir as condições para uma cirurgia convencional ou guiada. O técnico em prótese dentária, por sua vez, deve receber as informações necessárias para traçar o desenho da infraestrutura, elaborar a estética e definir a oclusão.

A partir do ano 2000, os laboratórios passaram a dispor de blocos e discos de óxido de zircônia de alta luminosidade (alto valor) para a técnica de estratificação. Este foi o início de todo o desenvolvimento da nova geração de óxido de zircônio. Podemos chamar de uma nova geração de cerâmicas por serem mais translúcidas, estéticas e com nova dureza, a qual ampliou as técnicas aplicadas, como estratificações completas, cut back, microestratificação e maquiagens completas.

A ampliação do uso e das indicações dos sistemas com zircônia introduziu uma variedade de materiais no mercado, por exemplo o IPS e.max ZirCad (Ivoclar Vivadent), que são estruturas de óxido de zircônio em blocos e discos com diâmetro de 98,5 mm para sistemas CAD/CAM, que permite elaborar coroas unitárias, munhões sobre link metálico, prótese fixa de três a 14 elementos e protocolos sobre implante. Devido à versatilidade deste sistema, foi a escolha para o caso clínico apresentado a seguir.

Evidentemente, diagnosticar o nível oclusal do paciente e correlacioná-lo ao desenho da infraestrutura e ao material restaurador da arcada antagonista é fundamental na manutenção da estabilidade e do sucesso longitudinal.

Plano de tratamento

Os fatores etiológicos que produzem uma dentição comprometida ou o edentulismo têm um impacto significativo nas decisões sobre o desenho do tratamento. Próteses usadas durante muitos anos, sem sinais de atrição, por exemplo, seriam consideradas de baixo risco à fratura, enquanto próteses desgastadas ou fraturadas teriam um prognóstico funcional de alto risco. No caso clínico aqui apresentado, um paciente do sexo masculino, com 68 anos de idade, era portador de prótese total na maxila desde jovem. Sua principal queixa, além da estética desfavorável, era a instabilidade na fonação, mastigação e deglutição. Ele desejava uma prótese fixa que devolvesse as funções do sistema estomatognático e a autoestima.

Inicialmente, foi realizada uma tomografia computadorizada que, além de ter um papel fundamental no diagnóstico, sobretudo no dimensionamento da disponibilidade óssea para o tratamento com implantes, tem extrema relevância por possibilitar a confecção de guias cirúrgicos com mais precisão.

Com a adoção dos fluxos de trabalhos digitais, criou-se uma nova dimensão para o planejamento e a instalação dos implantes dentários. A associação entre tecnologia CAD, tomografia computadorizada e softwares específicos para a simulação de implantes possibilita a obtenção de guias cirúrgicos de alta precisão. A abordagem com cirurgia guiada otimiza a posição do implante, angulação e profundidade. Consequentemente, existe menor discrepância entre a posição planejada e a final dos implantes, e diminui o tempo de cirurgia.

No planejamento virtual 3D, para a superposição dos dois tipos de arquivo – STL (escaneamento) e DICOM (tomografia) –, são utilizados os softwares de desenho e simulação de implantes, sendo específicos para o planejamento das cirurgias guiadas.

Inicialmente, no modelo 3D, obtido pelos arquivos STL, a anatomia protética é desenhada virtualmente e os implantes são posicionados com direcionamento adequado ao seu eixo. Após a seleção das dimensões dos implantes, o guia cirúrgico e a prótese provisória em PMMA são desenhados virtualmente, partindo-se do enceramento diagnóstico digital e não baseados na prótese funcionalmente inadequada ou esteticamente desagradável que o paciente utilizava. O plano de tratamento em uma restauração total implantossuportada pode ser um processo árduo.

O ponto de partida, geralmente, é determinar a nova dimensão vertical de oclusão para permitir um guia anterior suficiente para desocluir os dentes posteriores. Com o guia cirúrgico pronto, o próximo passo foi a realização da cirurgia guiada sem retalho e com imediata colocação de uma prótese provisória, cujo desenho provém do planejamento inicial 3D. Durante o período de três meses, a prótese provisória foi ajustada aos poucos, com acréscimos de resina composta para chegar a um aumento total da dimensão vertical de oclusão de 2 mm.

O número de implantes necessários para uma prótese total fixa é controverso, variando de quatro a 12. Os autores deste artigo preferem oito implantes bem distribuídos na maxila, em especial quando há dentição natural antagonista, como no caso deste paciente.

Após o tempo de osseointegração, foi realizado um molde convencional dos implantes para obter o modelo de gesso com as réplicas dos implantes. Este molde foi feito com a técnica convencional para a digitalização e realização de correções do desenho inicial, haja vista que a dimensão do paciente foi trabalhada com resina composta. Também foi feito um registro preciso do arco facial na prótese provisória do paciente, para transportar para o articulador semiajustável o modelo superior na mesma posição em relação à fossa mandibular do paciente.

O planejamento foi feito de acordo com o risco funcional e as demandas estéticas. O ponto de partida, geralmente, é determinar a posição desejada da borda incisal em relação ao lábio superior em repouso, que será influenciado pela mobilidade labial. A interface entre a prótese e a gengiva deve ficar de 3 mm a 5 mm acima do ponto mais alto do lábio durante o sorriso máximo.

Desenho da infraestrutura

O desenho da infraestrutura depende de uma combinação dos fatores de risco, da dentição antagonista e do material selecionado para o caso. As reabilitações totais implantossuportadas de zircônia se tornaram uma opção de tratamento comum em pacientes com dentições comprometidas ou com edentulismo. Alguns resultados adversos destas próteses têm sido a falha em função da delaminação e as fraturas. O sucesso e a estabilidade longitudinal são obtidos quando parâmetros importantes da oclusão são avaliados e diagnosticados.

Cada material tem um comportamento diferente sob função, sendo importante confeccionar próteses com a dimensão que cada material necessita para ter resistência à fratura. Neste caso clínico, a infraestrutura de zircônia foi feita com uma redução uniforme na vestibular e um desenho que permitisse a estratificação cerâmica de, no máximo, 0,3 mm para que a resistência não fosse comprometida.

Técnica aplicada no caso clínico

A prótese definitiva é uma combinação da infraestrutura de zircônia com cerâmica de nanofluorapatita para recobrimento. A cor e o valor da infraestrutura podem influenciar no resultado estético final. A zircônia de média translucidez utilizada neste caso clínico teve um efeito significativo na cor desejada, porém a escolha do material (IPS e.max ZirCad LT1) é fundamental para a dureza e resistência do trabalho. A sequência de figuras a seguir demonstra o protocolo laboratorial utilizado para a confecção de uma prótese de zircônia implantossuportada realizada no fluxo digital, com a finalidade de se obter padronização, agilidade e passividade (Figuras 1 a 19).

Conclusão

Existem fatores fundamentais para o sucesso estético e longitudinal de próteses fixas implantossuportadas de zircônia: plano de tratamento bem detalhado, desenho correto da infraestrutura, considerações oclusais e fase provisória bem elaborada. A escolha por realizar o trabalho dentro do fluxo digital permite a padronização das etapas clínicas e laboratoriais, agilidade e passividade. A estrutura de zircônia de 1.200 Mpa favorece a dureza ideal. A redução da infraestrutura para uma mínima estratificação de cerâmica deve garantir o reforço. Diagnosticar (fase clínica), elaborar e escolher o material (fase laboratorial) são pilares importantes para a manutenção da estabilidade e do sucesso do trabalho.

Referências

1. Aoshima H. The ceramics works: dental laboratory clinical atlas. Chicago: Quintessence, 2017.
2. Blasi A, Torosian A, Aimplee S, Bin S, Camba A, Chiche G. Reabilitações totais de zircônia implantossuportada: fatores-chave. Santos Publicações, 2017. p.155-74.
3. Carames J, Tovar Suinaga L, Yu YC, Pérez A, Kang M. Clinical advantages and limitations of monolithic zirconia restorations full arch implant supported reconstruction: case series. Int J Dent 2015;2015:392496.
4. Christensen GJ. Impressions are changing: deciding on conventional, digital or digital plus in office milling. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1302-4.
5. Dawson P. Functional occlusion: from TMJ to smile design. ST Louis: Mosby, 2007.
6. Gamborena I, Blatz M. Immediate protocols and guided surgery for esthetic success whit full mouth implant rehabilitations. Quintessence Dent Technol 2009;32:47-62.
7. Kois DE, Kois JC. Comprehensive risk-based diagnostically driven treatment planning: developing sequentially generated treatment. Dent Clin North Am 2015;59(3):593-608.
8. Miyazaki T, Hotta Y, Kunii J, Kuri S, Tamaki Y. A review of dental CAD/CAM: current status and future perspectives from 20 years of experience. Dent Mater J 2009;28(1):44-56.
9. Puri S, Parciak EC, Kattadiyil MD. Complete mouth reconstruction with implant-supported fixed partial dental prostheses fabricated with zirconia frameworks. J Prostate Dent 2014;12:397-401.
10. Rocha SS. Reabilitação oral: prótese sobre implante na era digital – da coroa unitária à prótese total fixa cerâmica. São Paulo: Santos Publicações, 2020. p.304-31.
11. Tordiglione l, De Franco M, Bosseti G. The prosthetic workflow in the digital era. Int J Dent 2016;2016:9823025.
12. Thalji GN, Cooper LF. Implant-supported fixed dental rehabilitation with monolithic zirconia: a clinical case report. J Esthet Restor Dent 2014;26(2):88-96.
13. Yilmaz B. Incorporating digital scans of diagnostic casts into computed tomography for virtual implant treatment planning. J Prosthet Dent 2015;114(2):178-81.

Autores

Autores

Ferdinando Di Loreto Junior
Especialista em Implantodontia – Unic; Especialista em Endodontia – ABO-MT.

Ana Cristina Gomes (Tininha Gomes)
Especialista em Prótese Dentária e Dentística.

Reinaldo Francisco do Nascimento
Ceramista e TPD Master ICDE – Ivoclar Vivadent Brasil e Ivoclar Vivadent Team.

Victor Falcão Bittencourt
TPD, ceramista e CAD designer.