E quando o osso não cicatriza adequadamente após as extrações?

Guaracilei Vidigal Júnior apresenta dois casos em que não foi possível diagnosticar a causa da cicatrização de alvéolos de extração com pobre qualidade óssea.

A instalação de implantes depende da existência de um volume ósseo (altura e espessura) adequado depois da cicatrização do alvéolo após a exodontia. Entretanto, também depende da qualidade do tecido ósseo neoformado. Eventualmente, a cicatrização pode ser retardada por alguns fatores relacionados à cirurgia, tais como a não coaptação adequada do retalho, principalmente em alvéolos amplos, e na presença de uma infecção no pós-operatório (alveolite).

Nesta coluna, apresentarei dois casos em que não foi possível diagnosticar a causa da cicatrização de alvéolos de extração com pobre qualidade óssea. Ocasionalmente, algumas doenças (osteoporose1, diabetes2 e hipotireoidismo3) e medicamentos4 (antirreabsortivos ósseos) também podem interferir na qualidade do tecido ósseo neoformado após as exodontias.

De modo geral, o diagnóstico das condições relatadas anteriormente é mais fácil, pois se baseia na anamnese bem feita e no histórico dos procedimentos registrados na ficha clínica. Porém, durante nossa vida profissional, nos deparamos com algumas situações incomuns.

O paciente do caso 1 é do sexo masculino, 32 anos, estudante, sem nenhuma comorbidade, e fazia uso de finasterida 1 mg/dia. Ele havia se submetido à exodontia do elemento 37 em junho de 2021, na Alemanha, onde reside. Em dezembro do mesmo ano, para planejar a instalação do implante, solicitei o exame tomográfico da área (Figura 1A), que mostrou pobre cicatrização óssea. Sugeri uma consulta médica para avaliar o metabolismo do cálcio.

O paciente retornou após seis meses e um novo exame tomográfico foi realizado (Figura 1B). Sugeri novamente adiar a cirurgia para instalação do implante. Desta vez, o paciente estava tomando vitamina D, prescrita pelo médico. Porém, os níveis de cálcio estavam baixos no exame de sangue. Perguntei sobre sua vida na Alemanha e, principalmente, sobre sua exposição diária de sol. O paciente relatou que quase não se expõe ao sol durante o ano inteiro. Desta maneira, a vitamina D ingerida não se transforma em sua forma ativa e, consequentemente, a absorção de cálcio no intestino não aumenta. E, agora, aguardo ansiosamente a próxima vinda do paciente ao Brasil para nova avaliação.

A paciente do caso 2 é do sexo feminino, 58 anos, cirurgiã-dentista, fumante (dez cigarros/dia), possui hipotireoidismo (controlado) e osteopenia, e fazia reposição hormonal e uso da seguinte medicação contínua: Puran T4, vitaminas D e C, e zinco. Esta paciente apresentava dois dentes comprometidos (elementos 15 e 47) e, na região 15, tinha um implante que apresentava bolsas profundas e supuração. Em fevereiro de 2020, este implante foi removido e nenhum enxerto foi utilizado. Após um ano, a paciente se submeteu a um exame tomográfico da área (Figura 2A). No corte transaxial da tomografia, observava-se que ainda não havia completa formação da cortical na crista óssea e o osso esponjoso quase não apresentava osso trabeculado. Quase três anos após a explantação, solicitamos o exame de sangue (hemograma e coagulograma completos, cálcio, fósforo inorgânico, sódio, potássio, magnésio, ferro, ferritina, fosfatase alcalina, paratormônio, interligadores c-terminais do colágeno tipo I (CTX-sérico) e vitamina D), e a paciente se submeteu a novo exame tomográfico da área.

No exame de sangue, todas as taxas se apresentaram dentro do limite da normalidade. Na tomografia, foi possível observar que a cortical da crista óssea ainda não apresentava uma cicatrização completa e o osso esponjoso ainda apresentava pouco trabeculado ósseo (Figura 2B). Porém, agendamos a cirurgia para instalação do implante. Logo após a anestesia, sem descolar o retalho, contínua: até o assoalho do seio. Por este motivo, a cirurgia foi abortada.

O dente 47 foi extraído em fevereiro de 2020, sem nenhuma intercorrência. A paciente se submeteu a exame tomográfico cinco meses depois (Figura 3A), sendo observada uma baixa densidade óssea no terço cervical do rebordo. Em março do ano seguinte, a paciente se submeteu a um novo exame tomográfico. Neste exame, observamos a formação de uma fina cortical óssea na crista, enquanto o osso esponjoso ainda apresentava uma área de baixa densidade óssea (Figura 3B). Decidimos aguardar um período adicional para fazer a instalação do implante. Finalmente, após pouco mais de dois anos, o implante foi instalado com torque de 50 Ncm. Mesmo com todos os exames e cuidados, não conseguimos detectar nenhuma causa capaz de ter retardado o tempo de cicatrização do alvéolo desta paciente.

Referências

Vidigal Jr. GM, Groisman M, Gregório LH, Soares GA. Osseointegration of titanium alloy and HA-coated implants in healthy and ovariectomized animals: a histomorphometric study. Clin Oral Implants Res 2009;20(11):1272-7.

Saito N, Mikami R, Mizutani K, Takeda K, Kominato H, Kido D et al. Impaired dental implant osseointegration in rat with streptozotocin-induced diabetes. J Periodontal Res 2022;57(2):412-24.

Aghaloo T, Pi-Anfruns J, Moshaverinia A, Sim D, Grogan T, Hadaya D. The effects of systemic diseases and medications on implant osseointegration: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implant 2019;34:s35-s49.

Vidigal Jr. GM. Osteonecrose dos maxilares em cirurgia de implantes. ImplantNews 2022;7:550-2.

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Autor

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Guaracilei Maciel Vidigal Júnior
Especialista e mestre em Periodontia – UFRJ, e doutor em Engenharia de Materiais – Coppe/UFRJ; Livre-docente em Periodontia e especialista em Implantodontia – UGF; Pós-doutor em Periodontia e professor adjunto de Implantodontia – Uerj.
Orcid: 0000-0002-4514-6906.