Associação de membranas a substitutos ósseos em Periodontia e Implantodontia

O uso combinado de técnicas pode gerar resultados positivos que ajudam na reabilitação dos pacientes em casos mais graves.

As técnicas de regeneração tecidual guiada (RTG) ou regeneração óssea guiada (ROG) pressupõem que o processo regenerativo da área em questão (defeito periodontal ou defeito ósseo no rebordo alveolar) será guiado pelo uso de uma barreira física que impedirá a penetração de células indesejáveis (epiteliais e do conjuntivo gengival) no sítio da regeneração, possibilitando tempo e espaço para que células desejáveis (do ligamento periodontal na RTG e ósseas na ROG) repovoem o defeito. Entretanto, nem sempre apenas o uso da membrana, absorvível ou não absorvível, é suficiente.

Em Periodontia, em defeitos de furca classe II profundos e defeitos intraósseos com grande extensão vestibulolingual, a simples presença do coágulo subjacente não dá suporte suficiente à barreira, sendo possível o seu colapso para o interior do defeito, diminuindo a quantidade de tecido regenerado sob a mesma. Do mesmo modo, em Implantodontia, notadamente nas reconstruções de defeitos de rebordo ou na preservação de alvéolos pós-exodontia em que paredes ósseas tenham sido perdidas, usar apenas a membrana será insuficiente para a neoformação tecidual pretendida. Nestes casos, existe a necessidade de associar à membrana outros tipos de biomateriais, em uma terapia combinada de regeneração.

A associação mais relatada na literatura é o uso de um substituto ósseo sob a membrana. Em geral, este biomaterial tem características osteocondutoras, ou seja, funciona como um arcabouço, um molde para o repovoamento do defeito por células desejáveis, sendo aos poucos absorvido e substituído pelos tecidos neoformados.

O substituto ósseo pode ser de origem xenógena (sendo a bovina a mais comum) ou aloplástica. Em relação à característica física, pode ser particulado (associado ou não ao colágeno) ou em bloco (este último usado apenas em Implantodontia, em determinadas indicações para reconstrução do rebordo alveolar). O tamanho das partículas deve ser compatível com as dimensões do defeito a ser regenerado: em defeitos periodontais e pequenos defeitos em implantes (fenestrações, preenchimento do gap em implantes imediatos à extração dental e preservação alveolar pós-exodontia), devem ser utilizadas partículas pequenas, normalmente na faixa dos 0,25 mm a 0,5 mm; em defeitos maiores (levantamento de seio maxilar e reconstruções extensas de rebordo), pode-se usar partículas grandes (1 mm ou mais), bem como a combinação de partículas pequenas adicionadas às grandes.

Em relação à porosidade, deve-se dar preferência a substitutos ósseos com um grande número de poros (chegando a atingir 70% a 80% de sua superfície), pois estes facilitarão o repovoamento celular e a infiltração de capilares sanguíneos no processo regenerativo. Além disso, o biomaterial deve possuir alta hidrofilia, facilitando ser embebido pelo sangue no defeito e a formação imediata do coágulo, precursor de todos os eventos regenerativos subsequentes.

Finalmente, um aspecto importante a ser considerado no substituto ósseo é o seu tempo de absorção pelo organismo. Em defeitos periodontais, a ideia é que rapidamente ele seja substituído pelo tecido ósseo neoformado, idealmente concomitante à formação de novo cemento e novo ligamento periodontal. Em Implantodontia, pode ser desejável uma absorção um pouco mais lenta para a manutenção do volume tecidual em áreas de rebordo reconstruído ou alvéolo preservado.

Assim, tratamentos combinando membranas e substitutos ósseos muitas vezes trazem os melhores resultados para determinadas indicações em Periodontia e Implantodontia. É muito importante ter conhecimento sobre as propriedades de cada biomaterial utilizado para o correto planejamento do caso, avaliando quais benefícios clínicos a associação pode trazer. As Figuras 1 a 7 mostram um caso de reconstrução do rebordo alveolar reabsorvido, em que foi utilizada a associação de substituto ósseo particulado de origem bovina, malha de titânio e membrana colágena.

Leituras complementares

Elgali I, Omar O, Dahlin C, Thomsen P. Guided bone regeneration: materials and biological mechanisms revisited. Eur J Oral Sci 2017;125(5):315-37. http://doi.org/10.1111/eos.12364

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Sérgio Luís Scombatti

Doutor em Periodontia – FOB/USP; Livre-docente em Periodontia e professor do Depto. de CTBMF e Periodontia – Forp/USP. Orcid: 0000-0002-6199-7348.