Indicações clínicas para o uso de regeneração óssea guiada

Sérgio Scombatti mostra as situações clínicas em que há indicação para o uso de membranas em técnicas de regeneração óssea guiada.

O princípio biológico do uso de barreiras mecânicas para excluir tecidos indesejáveis foi inicialmente desenvolvido com o objetivo de criar um novo aparato de inserção nos defeitos periodontais, favorecendo a proliferação de células indiferenciadas oriundas do ligamento periodontal, e recebeu o nome de regeneração tecidual guiada (RTG).

Tal conceito foi posteriormente expandido para a Implantodontia, com a aplicação de uma membrana para proteger fisicamente a área do defeito contra a invasão de tecidos moles circundantes indesejáveis à regeneração óssea e delimitar a osteogênese no contorno desejado. A este princípio, deu-se o nome de osteopromoção. E a técnica para obtê-la foi chamada de regeneração óssea guiada (ROG).

Desse modo, em ROG, é importante o uso de uma membrana muito biocompatível e que exerça a função de barreira por um longo tempo – idealmente por cerca de seis meses –, em geral, o período mínimo necessário para a neoformação e maturação óssea no defeito até que esteja apto a receber a instalação de implantes. O objetivo da regeneração óssea guiada é, portanto, uma neoformação óssea que permita a inserção de implantes em posição proteticamente correta, atingindo requisitos ideais de função e estética, aumentando, assim, o sucesso clínico dos implantes dentários mediante a resolução dos defeitos ósseos.

Existem diversas situações clínicas em que há indicação para o uso de membranas em técnicas de regeneração óssea guiada:

1) Preservação alveolar pós-extração dental
Uma revisão sistemática1 que analisou vários estudos clínicos mostrou que, se não forem tomadas medidas preventivas em relação à preservação do rebordo pós-exodontia, seis meses após a extração dental haverá uma redução horizontal da largura alveolar de 3,8 mm, em média, e redução vertical de altura alveolar média de 1,24 mm. Assim, as alterações dimensionais em altura e em espessura do rebordo alveolar edêntulo, bem como seus reflexos na mucosa gengival, podem dificultar ou até impossibilitar a instalação de implantes dentais se procedimentos regenerativos preventivos ou corretivos não forem realizados. Nesse sentido, o uso de membranas, com ou sem biomateriais substitutos ósseos e associadas ou não à instalação de implantes imediatos, é uma das opções terapêuticas possíveis, a depender da situação clínica encontrada (principalmente da preservação ou não das paredes alveolares remanescentes. Quanto mais preservadas, em geral, menor a necessidade do uso de membranas).

2) Fenestração óssea na instalação do implante
A ocorrência de fenestração óssea não é um evento imprevisível, e sim uma complicação prevista no plano de tratamento para a qual o cirurgião já tomou as devidas precauções. Em geral, a abordagem clínica planejada envolve subfresagem óssea, uso de implante com macro e microestruturas adequadas, uso de biomaterial para preencher o defeito ósseo e, finalmente, uso de membrana de longa duração recobrindo o conjunto implante + biomaterial + osso a ser regenerado. Uma revisão sistemática da literatura2 mostrou sobrevivência de 95,7% nos implantes instalados com fenestração óssea que foram tratados com ROG.

3) Levantamento de seio maxilar por técnicas de acesso lateral
As técnicas de levantamento de seio maxilar por acesso lateral são atualmente consideradas procedimentos previsíveis, pois os implantes instalados após a realização destas cirurgias apresentam altas taxas de sucesso – até 95%, segundo a literatura3-4. É importante que, após o preenchimento da cavidade sinusal, seja utilizada uma membrana na região correspondente à parede lateral do seio maxilar porque os substitutos ósseos não possuem capacidade de barrar o epitélio. Portanto, o fechamento somente com o retalho não é indicado, pois o periósteo apresenta alta capacidade reparadora e poderia invaginar para o interior da cavidade, comprometendo a quantidade e qualidade do osso neoformado, além de levar à maior perda dos implantes instalados posteriormente5.

4) Defeitos horizontais, verticais ou combinados de rebordo alveolar
A redução da arquitetura óssea ocasionada pela perda do elemento dental e posterior atrofia do processo alveolar é um dos aspectos complicadores na reabilitação de pacientes com implantes dentários. Defeitos horizontais de rebordo apresentam maior previsibilidade e taxas de sucesso em sua resolução. Nesse sentido, defeitos com osso medular interposto apresentam prognóstico mais favorável, devido aos suprimentos celular e vascular presentes na porção medular. Este tipo de defeito pode ser tratado com enxertos em bloco ou particulados, desde que sempre protegidos ao menos por uma membrana. O aumento vertical do rebordo é um desafio muito mais imprevisível pela dificuldade do procedimento, bem como por seu potencial de complicações. Em um estudo retrospectivo6, no qual foram avaliados 123 implantes instalados em região de aumento vertical do rebordo com um a cinco anos de carga protética, os resultados mostraram taxa de sucesso de 97,5% dos implantes instalados nessas regiões, mas também que a regeneração vertical acima de 4 mm só foi alcançada com a associação de enxerto autógeno particulado ao biomaterial.

Desse modo, existem indicações precisas para o uso da técnica de ROG. Diagnosticar corretamente a situação clínica e planejar adequadamente o caso é essencial para a obtenção de sucesso.

Referências

Lang NP, Pun L, Lau KY, Li KY, Wong MCM. A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year. Clin Oral Implants Res 2012;23(suppl.5):39-66.

Chiapasco M, Zaniboni M. Clinical outcomes of GBR procedures to correct peri-implant dehiscences and fenestrations: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2009;20(suppl.4):113-23.

Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol 2008;35(8):216-40.

Ferreira CE, Novaes Jr. AB, Haraszthy VI, Bittencourt M, Martinelli CB, Luczyszyn SM. A clinical study of 406 sinus augmentations with 100% anorganic bovine bone. J Periodontol 2009;80(12):1920-7.

Tawil G, Mawla M. Sinus floor elevation using a bovine bone mineral (Bio-Oss) with or without the concomitant use of a bilayered collagen barrier (Bio-Gide): a clinical report of immediate and delayed implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16(5):713-21.

Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long-term evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after vertical ridge augmentation. A retrospective study on 123 implants with 1-5 year follow-up. Clin Oral Implants Res 2001;12(1):35-45.

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Autor

Autor

Sérgio Luís Scombatti
Doutor em Periodontia – FOB/USP; Livre-docente em Periodontia e professor do Depto. de CTBMF e Periodontia Forp–USP.
Orcid: 0000-0002-6199-7348.