Tratamento do sorriso gengival com aumento de coroa e reposicionamento labial

Julio Cesar Joly e equipe trazem relato de caso que descreve o tratamento de um paciente com diagnóstico de sorriso gengival.

Provavelmente, o sorriso é a expressão facial mais agradável e significativa, por isso a exposição gengival excessiva (EGE) impacta de diferentes maneiras o estado emocional dos pacientes. Considerado uma condição não estética por profissionais e leigos, o sorriso gengival (SG) ocorre quando o indivíduo apresenta 3 mm ou mais de exposição gengival, desde a distância do zénite ao lábio superior1-5. Comparativamente, em termos de incidência, cerca de 10% da população mundial apresenta essa característica, sendo 14% das mulheres e 7% dos homens6.

O sorriso gengival pode ser classificado como anterior, posterior, misto ou assimétrico, dependendo das áreas envolvidas. Vários fatores etiológicos podem estar presentes, como erupção passiva alterada (EPA), excesso de maxila vertical (EMV), hiperplasia gengival (HG), hipermobilidade labial superior (HLS) e lábio superior curto (LSC). Muitas vezes, há causas combinadas e, portanto, um diagnóstico minucioso é fundamental para definir o tratamento adequado7-10.

A etiologia mais comum é a HLS seguida da EPA ou sua associação com HLS. Por definição, tem-se que a HLS é o movimento labial de 8 mm ou mais durante o sorriso máximo, enquanto a EPA é uma alteração na qual parte da coroa anatômica é recoberta por tecido gengival4-5,10.

As metodologias de correção para o SG incluem gengivoplastia, tratamento ortodôntico, cirurgia ortognática, ressecção óssea e miotomia ou miectomia de músculos faciais específicos3,15-16. Cerca de 80% dos casos de HLS podem ser resolvidos com cirurgia de reposicionamento labial (RL), porém apresentando o risco de recidiva.

Estudos mostram que a técnica modificada associada à miotomia apresenta resultados mais satisfatórios no controle da recidiva. Alguns autores12 apresentaram um novo protocolo associando o RLS modificado com a inserção de fios de poliéster para criar uma barreira física17-19.

CASO CLÍNICO

O relato de caso apresentado descreve o tratamento de um paciente com 20 anos, com queixa de EGE e diagnóstico de SG causado por HLS, EPA e EMV. O paciente apresentava boa saúde sistêmica e periodontal. A avaliação do sorriso foi realizada por fotografias e régua computadorizada e calibrada para determinação das medidas (Figura 1).

O plano de tratamento incluiu terapia periodontal básica, instrução de higiene oral, ACC, aplicação de toxina botulínica e RLS modificado com inserção de fio de poliéster3,17. O ACC foi realizado após um planejamento estético, mostrado no Digital Smile Design (DSD) e aprovado pela paciente. A extensão foi entre os segundos pré-molares, remodelando os contornos gengivais com incisão em bisel interno e restabelecendo o espaço supracrestal pela osteotomia com distância de 3 mm da futura margem gengival. O retalho foi estabilizado com suturas (Figura 2). A máxima EG passou de 5,5 mm para 4 mm após o ACC. Como o paciente recusou o tratamento ortodôntico sugerido, foram realizadas restaurações em resina nos incisivos centrais superiores.

O RLS poderia ter sido realizado três meses após o ACC10-14, no entanto o paciente preferiu aguardar mais tempo. Seis meses após, ele retornou ainda insatisfeito com a quantidade de EG, disposto a realizar o RLS. Ele recebeu duas unidades de toxina botulínica bilateralmente 14 dias antes do RLS para bloquear o elevador do lábio superior e o elevador da asa do nariz5,11.

Para o RLS, a primeira incisão foi realizada na linha mucogengival, com inclinação de 45º da lâmina 15C, a fim de manter uma banda periosteal, partindo da região do freio labial até a região dos molares de ambos os lados (Figura 3). A segunda incisão foi realizada paralela ao vestíbulo labial, a 8 mm de distância da primeira, considerando o dobro da EG (Figura 4). Ambas foram unidas por incisões verticais nos limites distais, permitindo a retirada da faixa mucosa. Em seguida, o processo foi finalizado com a ruptura do freio labial e manutenção do periósteo (Figura 5).

Na sequência, foi realizada a miotomia dos músculos levantador do lábio superior da asa do nariz e zigomático menor, seguindo o sentido da origem da inserção. Após o descolamento, aproximadamente 2 mm do músculo foi seccionado na região inferior ao freio labial12.

O próximo passo foi suturar a extremidade inferior dos músculos remanescentes com fio absorvível de poliglactina 4-0, partindo da região do freio labial para não perder a referência anatômica. Em seguida, foram realizadas as suturas musculares nas regiões de pré-molares12 (Figura 6). Finalmente, foram realizadas as suturas externas, estabilizando primariamente o tecido na altura das papilas com fios de náilon 5-0, complementando com suturas de PTFE 6-0 (Figura 7).

As recomendações pós-operatórias foram usar compressas de gelo e movimentação labial mínima por 15 dias. A terapia medicamentosa foi composta por anti-inflamatório (nimesulida 200 mg, uma dose ao dia por três dias); antibiótico (amoxicilina 500 mg, de oito em oito horas por sete dias) e bochechos com clorexidina 0,12% duas vezes ao dia por dez dias.

O fio de poliéster 3-0 (Bioline) foi inserido um mês após a cicatrização. O material foi inserido em uma seringa de 3 ml com agulha 26 G ½ (0,45 x 13 mm), deixando uma ponta de 1 mm fora da agulha (Figura 8). A inserção do fio foi realizada lateralmente ao freio do lábio superior, com movimentos de ida e volta, injetando o fio horizontalmente na região subnasal e nas fossas nasais bilateralmente, totalizando a inserção de três fios12 (Figura 8). A utilização do fio tem como principal objetivo criar uma barreira física na prevenção da reinserção dos músculos levantador da asa nasal, levantador do lábio superior e do zigomático menor.

O pós-operatório transcorreu sem intercorrências. A EG após o ACC e o RLS manteve-se limitada a 2 mm após 12 meses, mostrando estabilidade de resultados (Figura 9). Diante do exposto, podemos admitir que o tratamento proposto foi efetivo, representando uma alternativa viável para casos de EG com etiologia combinada.

Referências

1. Chagas TF, Almeida NV de, Lisboa CO, Ferreira DMTP, Mattos CT, Mucha JN. Duration of effectiveness of Botulinum toxin type A in excessive gingival display: a systematic review and meta-analysis. Braz Oral Res 2018;32(0):1-11.
2. Luo M, Hui VLZ, Fang B, Long X-L, Han. Etiology-based treatment strategy for excessive gingival display: Literature review. World J of Surgery and Surgical Research. 2019.
3. Ishida LH, Ishida LC, Ishida J, Grynglas J, Alonso N, Ferreira MC. Myotomy of the levator labii superioris muscle and lip repositioning: a combined approach for the correction of gummy smile. Plast Reconstr Surg 2010;126(3):1014-9.
4. Çetin MB, Sezgin Y, Akıncı S, Bakırarar B. Evaluating the impacts of some etiologically relevant factors on excessive gingival display. Int J Periodontics Restorative Dent 2021;41(3): 73-80.
5. Santos – Pereira SA. Effectiveness of lip repositioning surgeries in the treatment of excessive gingival display: A systematic review and meta-analysis. Journal Esthet Restor Dent 2021;33(3):446-57.
6. Tjan AH, Miller GD, The JG. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984;51(1):8-24.
7. Simon Z, Rosenblatt A, Dorfman W. Eliminating a Gummy Smile with Surgical Lip Repositioning. The Journal of cosmetic dentistry 2007;23(1):100-8.
8. Seixas MR, Costa-Pinto RA, Araújo TMD. Checklist dos aspectos estéticos a serem considerados no diagnóstico e tratamento do sorriso gengival. Dental Press Journal of Orthodontics 2011;16(2):131-57.
9. Pereira J, Ghizoni J, Furtado A, Molina G, Oliveira M. Gummy smile: A contemporary and multidisciplinary overview, Dental Hypotheses. 2013; 4(2): 55-60.
10. Pavone AF, Ghassemian M e Verardi S. Sorriso gengival e síndrome do dente curto – parte 1: etiopatogenia, classificação e diretrizes diagnósticas. The Compendium of Continuing Education in Dentistry 2016;37(2):102-7.
11. Pavone AF, Ghassemian M, Verardi S. Gummy smile and short tooth syndrome-part 1: etiopathogenesis, classification, and diagnostic guidelines. Compend Contin Educ Dent 2016;37(2):102-8.
12. Bastidas JA. Surgical correction of the “gummy smile.” Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2021;33(2):197-209.
13. Horn ROR, Joly JC. Tratamento do sorriso gengival com a técnica modificada de reposicionamento labial para controle de recidiva: relato de caso. J Clin Dent Res. 2021;18(1):68-80.
14. Dym H, Pierre R. Diagnosis and treatment approaches to a “gummy smile.” Dent Clin North Am 2020;64(2):341-9.
15. Andijani RI, Tatakis DN. Hypermobile upper lip is highly prevalent among patients seeking treatment for gummy smile. J Periodontol 2019;90(3):256-62.
16. Mazzuco R, Hexsel D. Gummy smile and botulinum toxin: a new approach based on the gingival exposure area. J Am Acad Dermatol 2010;63(6):1042-51.
17. Polo M. Botulinum toxin type A (Botox) for the neuromuscular correction of excessive gingival display on smiling (gummy smile). Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133(2):195-203.
18. Ardakani MT, Moscowchi A, Valian NK, Zakerzadeh E. Lip repositioning with or without myotomy: a systematic review. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2021;47(1):3-14.
19. Alammar A, Heshmeh O, Mounajjed R, Goodson M, Hamadah O. A comparison between modified and conventional surgical techniques for surgical lip repositioning in the management of the gummy smile. J Esthet Restor Dent 2018;30(6):523-31.
20. Tawfik OK, Naiem SN, Tawfik LK, Yussif N, Meghil MM, Cutler CW, Darhous M, El-Nahass HE. Lip repositioning with or without myotomy: A randomized clinical trial. J Periodontol 2018;89(7):815-23.

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Autores

Autores

Julio Cesar Joly
Mestre e doutor em Periodontia – FOP-Unicamp; Coordenador dos mestrados em Implantodontia e Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Mestre em Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Robert Carvalho da Silva
Mestre e doutor em Periodontia – FOP/Unicamp; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Autora convidada:

Renata Horn
Mestra em Implantodontia – SLMandic.