RTG para tratamento de lesões de furca: protocolo clínico atual

Caso clínico demonstra um protocolo clínico atual de tratamento regenerativo para lesões de bifurcação.

O envolvimento da furca é caracterizado pela perda de inserção e osso na área inter-radicular de dentes multirradiculares e representa uma das principais complicações da doença periodontal. Se não for tratado, o prognóstico do dente pode se deteriorar significativamente a longo prazo, levando, em última análise, à sua perda. As alternativas terapêuticas para o tratamento das lesões de bifurcação estão relacionadas aos diferentes graus de acometimento de furca descritos por Hamp et al1, com opções de recontorno da furca, retalhos posicionados coronalmente, enxertos ósseos, regeneração tecidual guiada (RTG) ou terapias combinadas2,3.

As primeiras membranas para RTG desenvolvidas foram as não absorvíveis de politetrafluoretileno expandido (PTFEe), as quais tinham de ser removidas após quatro a seis semanas, implicando na necessidade de mais um procedimento cirúrgico para o paciente. Barreiras absorvíveis de colágeno possuem antigenicidade naturalmente baixa e são, hoje, uma alternativa de excelente biocompatibilidade para uso na técnica de RTG.

Por outro lado, benefícios clínicos positivos estão relacionados ao uso de enxertos ósseos no tratamento de defeitos de furca Classe II4,5. Quando associado à membrana, na técnica de regeneração tecidual guiada com o uso combinado de biomateriais, o substituto ósseo fornece suporte estrutural, evitando o colapso da barreira e mantendo o espaço e o arcabouço para ocorrer a regeneração dos tecidos periodontais.

Existe uma tendência de melhores resultados quando há associação entre membranas e substitutos ósseos. Um estudo realizado em lesões de furca Classe II em mandíbula e maxila mostrou preenchimento completo da furca em 74% dos defeitos mandibulares e 73% dos defeitos maxilares, em comparação com áreas tratadas apenas com membrana, que apresentaram 57% e 25% dos defeitos preenchidos, respectivamente6. A associação de biomateriais e membranas também foi demonstrada por Simonpietri et al7 em um estudo que avaliou o uso de osso bovino inorgânico e membrana, e a pesquisa concluiu que a associação melhorou os resultados. Substitutos ósseos de origem xenógena ou aloplástica podem ser usados como materiais osteocondutores sob a membrana, tanto em materiais particulados como associados a colágeno, na forma de esponja.

O caso clínico a seguir, realizado pelo Dr. Sérgio Lago Martins no curso de doutorado em Periodontia da Forp-USP, demonstra um protocolo clínico atual de tratamento regenerativo para lesões de bifurcação. Exames clínico e tomográfico mostraram lesão de furca Classe II em vestibular de molar inferior (Figuras 1 e 2). Após a anestesia local, foram realizadas incisões relaxantes nos dentes vizinhos e intrassulculares conectando as relaxantes, com preservação das papilas.

Depois disso, um retalho mucoperiosteal foi descolado por vestibular até ultrapassar em cerca de 3 mm o limite apical do defeito ósseo de bifurcação. A seguir, a base do retalho foi dividida para permitir sua mobilização e posicionamento coronal para cobrir totalmente a membrana. Foram realizados, então, desbridamento completo dos defeitos ósseos e raspagem minuciosa, além de alisamento radicular com minicuretas e raspadores ultrassônicos (Figura 3). Depois disso, foi feito condicionamento radicular com EDTA 24% por dois minutos (para remoção da smear layer resultante do preparo mecânico da raiz) e irrigação abundante com solução salina fisiológica.

A membrana colágena foi recortada para cobrir a lesão e estendida ao osso adjacente entre 2 a 3 mm apicalmente e lateralmente. Em seguida, foi suturada nesta posição – 2 mm abaixo da junção cemento esmalte –, com sutura vicryl 5-0. A membrana foi levantada com cuidado e, sob ela, todo o defeito ósseo foi preenchido com osso bovino inorgânico associado a colágeno (Figura 4). A barreira colágena foi cuidadosamente voltada para sua posição correta (Figura 5) e o retalho foi posicionado coronalmente até cobrir completamente a membrana, sem tensão, e suturado (Figura 6).

Após a cirurgia, foi prescrito ibuprofeno (400 mg, três vezes ao dia) por três dias e antibiótico (875 mg de amoxicilina mais ácido clavulânico, duas vezes ao dia) por 14 dias. Durante duas semanas de pós-operatório, a paciente foi instruída a não escovar a área cirúrgica e a enxaguar a cavidade bucal duas vezes ao dia por um minuto com colutório de digluconato de clorexidina a 0,12%. As suturas do retalho foram removidas 14 dias após a cirurgia. Durante a fase de cicatrização, a paciente recebeu uma limpeza dental supragengival suave nas semanas pós-operatórias um, dois, três e quatro e, posteriormente, uma vez por mês até um ano. Depois de 12 meses, foram realizados novos exames clínico e tomográfico (Figuras 7 e 8).

Referências

1. Hamp SE, Nyman S, Lindhe J. Periodontal treatment of multirooted teeth. Results after 5 years. J Clin Periodontol 1975;2(3):126-35.
2. Meyle J; Gonzales JR; Bodeker RH; Hoffmann T; Richter S, Heinz B; Arjomand M; Reich E; Sculean A; Jepsen K; Jepsen S. A randomized clinical trial comparing enamel matrix derivative and membrane treatment of buccal class ii furcation involvement in mandibular molars. part ii: secondary outcomes. J Periodontol 75;9(2004):1188-95.
3. Tsao YP; Neiva R; Al-Shammari K; Oh TJ; Wang HL. Factors Influencing Treatment Outcomes in Mandibular Class II Furcation Defects. J Periodontol 77;4(2006): 641-6.
4. Taheri M, Molla R; Radvar M; Sohrabi K; Najafi MH. An evaluation of bovine derived xenograft with and without a bioabsorbable collagen membrane in the treatment of mandibular class II furcation defects. Aust Dent J 54;3(2009):220-7.
5. Reynolds MA; Aichelmann-Reidy ME; Branch-Mays GL; Gunsolley JC. The efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects. a systematic review. Ann Periodontol 8;1(2003):227-65.
6. Mansouri SS; Ghasemi M; Darmian SS; Pourseyediyan T. Treatment of mandibular molar class ii furcation defects in humans with bovine porous bone mineral in combination with plasma rich in growth factors. J Dent 9;1(2012):41-9.
7. Simonpietri JC, Novaes Jr. AB; Batista Jr. EL; Filho EJ. Guided tissue regeneration associated with bovine-derived anorganic bone in mandibular class II furcation defects. 6-Month Results at Re-Entry. J Periodontol 71;6(2000):904-11.