Entendendo o osso alveolar antes e após a exodontia

Osso alveolar: Sérgio Luís Scombatti debate a preservação do rebordo alveolar com o uso de biomateriais (parte 1).

A integridade do rebordo alveolar é diretamente dependente da presença do elemento dental: com a perda do dente, inicia-se a reabsorção do rebordo, o que poderá dificultar e até mesmo impossibilitar a instalação de implantes. O rebordo alveolar é constituído pelo osso basal ou de sustentação, que forma o corpo da maxila ou da mandíbula, e pelo processo alveolar.

O processo alveolar é o osso dos maxilares que contém os alvéolos dentários. É constituído pelas corticais externa e interna (vestibular e lingual/palatina), que formam uma borda firme de suporte composta por osso compacto, por uma porção central de osso esponjoso ou trabecular e pelo osso alveolar que forma as paredes do alvéolo dentário. As tábuas corticais e o osso alveolar se unem na crista alveolar, normalmente de 1,5 mm a 2 mm abaixo do nível da junção amelocementária do dente que ela envolve.

O osso alveolar é delgado, com espessura variando de 0,1 mm a 0,4 mm, e não constitui uma camada contínua, sendo perfurado por vários forâmenes, pelos quais passam muitos vasos sanguíneos e fibras nervosas. Devido a estas perfurações, também é denominado lâmina cribriforme. Radiograficamente, o osso alveolar aparece como uma linha óssea mais radiopaca que o osso esponjoso adjacente, recebendo a denominação “lâmina dura” nas descrições radiográficas1.

Quando a dentição decídua é substituída pela permanente, ocorre completa remodelação do osso alveolar: o tecido ósseo associado ao dente decíduo é completamente reabsorvido e, concomitantemente, um novo osso alveolar é formado para suportar o dente recém-irrompido. Durante esse processo, também ocorre remodelamento do processo alveolar, que facilita a adaptação dos dentes às forças mastigatórias e à movimentação fisiológica que ocorre durante o desenvolvimento dos arcos dentários2.

A perda dos elementos dentários acarreta uma série de mudanças na estrutura óssea. O osso alveolar, as estruturas de sustentação e o próprio dente compõem um complexo sistema que se mantém em equilíbrio fisiológico e biológico. A partir do momento em que se rompe esse equilíbrio, todo o sistema sofre consequências.

Logo após a extração dentária, as primeiras 24 horas são caracterizadas pela formação de um coágulo sanguíneo no alvéolo. Células inflamatórias migram para o interior do coágulo, assim como brotos de tecido vascular e células mesenquimais originadas do ligamento periodontal rompido. Desse modo, um tecido de granulação é produzido cerca de 48-72 horas após a extração. Esse tecido é gradualmente substituído por um tecido conjuntivo provisório e inicia-se a formação de um tecido ósseo imaturo. As paredes ósseas do alvéolo vão sendo gradualmente reabsorvidas e o alvéolo é então preenchido com osso imaturo3.

O osso imaturo é gradualmente substituído por osso lamelar e por osso medular, através do modelamento e remodelamento. Um processo importante da cicatrização do alvéolo chama-se corticalização, o qual envolve a formação de uma capa de tecido ósseo que irá ocluir a entrada marginal do alvéolo. Esta capa, por sua vez, é subsequentemente remodelada e substituída por osso lamelar, que se torna contínuo com a tábua cortical da periferia do sítio edêntulo.

Após oito semanas de cicatrização, é possível observar uma mudança na posição das cristas das tábuas ósseas vestibular e lingual/palatina. A margem da tábua vestibular altera-se em vários milímetros no sentido apical, pois grande parte desta estrutura óssea é constituída por osso fasciculado, o qual é um tecido dente-dependente que irá desaparecer aos poucos após a extração. Além disso, a tábua óssea lingual do alvéolo é mais espessa do que a vestibular, e a elevação do retalho e separação do periósteo do tecido ósseo resultarão em reabsorção superficial4. Soma-se a isso o achado de Novaes Jr. e colaboradores (2011), os quais demonstraram que a tábua óssea vestibular apresenta maior densidade óssea em relação à lingual no terço alveolar mais coronal, revelando portanto poucos espaços medulares, em um padrão ósseo mais compacto, o que leva a uma relação direta com o padrão de reabsorção óssea que ocorre (quanto menos osso medular, menor o metabolismo ósseo e a capacidade regenerativa). Assim, os achados da literatura confirmam que a reabsorção alveolar após extração é maior na parede vestibular do que na palatina, deslocando o centro da crista alveolar para palatino ou lingual. Após 12 meses, cerca de 50% do volume da crista é perdido, sendo que dois terços desta perda ocorrem nos três primeiros meses6.

Uma revisão sistemática7 que analisou vários estudos clínicos mostrou que o rebordo, seis meses após a exodontia, sofre uma redução horizontal da largura alveolar de 3,8 mm em média, e redução vertical de altura alveolar média de 1,24 mm. Vale ressaltar que alterações decorrentes da extração dentária também podem ser observadas nos tecidos moles, pois a forma da mucosa seguirá a forma alterada do osso subjacente. Portanto, as alterações dimensionais em altura e em espessura do rebordo alveolar edêntulo, bem como seus reflexos na mucosa gengival, podem dificultar ou até impossibilitar a instalação de implantes dentários se procedimentos regenerativos preventivos não forem realizados.

Referências

1. Nanci A, Bosshardt DD. Structure of periodontal tissues in health and disease. Periodontol 2000 2006;40:11-28.
2. Sodek J, Mckee MD. Molecular and cellular biology of alveolar bone. Periodontol 2000 2000;24:99-126.
3. Amler MH. The time sequence of tissue regeneration in human extraction wounds. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969;27(3):309-18.
4. Araújo MG, da Silva JCC, de Mendonça AF, Lindhe J. Ridge alterations following grafting of fresh extraction sockets in man. A randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res 2015;26(4):407-12.
5. Novaes Jr. AB, Macedo GO, Suaid FA, Barros RRM, Souza SLS, Silveira e Souza AMM. Histologic evaluation of the buccal and lingual bone plates in anterior dog teeth: possible influence on implant dentistry. J Periodontol 2011;82(6):872-7.
6. Cardaropoli D, Tamagnone L, Roffredo A, Gaveglio L, Cardaropoli G. Socket preservation using bovine bone mineral and collagen membrane: a randomized controlled clinical trial with histologic analysis. Int J Periodontics Restorative Dent 2012;32(4):421-30.
7. Carlsson GE. Implant and root supported overdentures – a literature review and some data on bone loss in edentulous jaws. J Adv Prosthodont 2014;6(4):245-52.