A batalha sem fim contra os “black spaces”

ImplantNews 20 anos: uma relexão sobre as duas décadas de evolução no cuidado das papilas peri-implantares.

O que acontece quando “o milímetro mais famoso do mundo” encontra o “triângulo de tecido mole mais famoso do mundo”? Sim, vamos falar de papilas de tecido mole, ou melhor, do seu spin-off: as papilas peri-implantares. Ao longo do tempo – pelo menos é o que parece –, o tema se tornou mais famoso do que o seriado original, que era sobre as papilas interdentárias. E tudo porque os implantes dentários contemporâneos entraram nessa cinematografia.

A literatura mostra que as dimensões, como larguras e distâncias dentogengivais, talvez sejam um dos controles biológicos mais rígidos no corpo humano. Também representam uma das “portas de entrada” mais bem guardadas pelo sistema imune, e a barreira de neutrófilos circulantes no fundo do sulco gengival não nos deixa mentir. Entretanto, como implantes de titânio não são dentes, e a natureza não encontra as mesmas condições biológicas de inserção (leia-se cemento), a saída é dispor os tecidos de sustentação em paralelo (e não perpendiculares) à superfície do implante. Isto por si só cria um ponto de fragilidade.

Ainda, sabíamos que colocar os implantes unitários na zona estética era uma questão de tempo porque os pacientes pediriam. Agora, o que fazer para dar condições, como volume e altura, às novas/futuras papilas? Se parecia complicado, o que dizer então do posicionamento das papilas e sua relação com a distância horizontal entre dois implantes vizinhos? Os defeitos eram estreitos ou amplos? Cada caso clínico era mais enigmático do que o outro.

Pelo menos, havia um ponto de partida: a extrusão ortodôntica controlada. Mais tarde, nos anos 2000, diversas técnicas foram desenvolvidas para a rotação de retalhos, espessamento dos tecidos moles, ganho de tecido queratinizado e, finalmente, para a criação e recriação de papilas. Além disso, novas classificações foram estabelecidas relacionando o envelope alveolar com a chance ou não de formação das papilas. E, como a tábua óssea vestibular na zona estética é muito fina, chegamos ao ponto de propor a modificação do biotipo gengival.

Entretanto, esse mar de tranquilidade seria agitado em diversos momentos. Começamos a receber os casos de implantes mal posicionados, e o dispositivo conhecido como “retriever” se tornou popular. Se a deficiência das papilas não se dava pela posição implantar correta, era ocasionada pela peri-implantite, contaminando também o implante vizinho. Adeus, papilas. O que fazer? Quem sabe uma mudança na configuração cervical do implante imitasse melhor os contornos radiculares e impedisse uma falha precoce nos tecidos moles? Ou até mesmo a colocação de implantes de menor diâmetro? Se tudo falhasse, a velha e boa prótese com sua área (e não mais ponto de contato) interproximal alongada, mascarando a falta de papilas, continuaria ao nosso dispor, bem como técnicas para condicionamento das papilas interdentárias e inter/peri-implantares.

No final das contas, alguns aspectos ecoam em nossas mentes para reflexão: primeiro, apesar de todas as técnicas cirúrgicas disponíveis e do treinamento necessário, precisamos selecionar bem nossos pacientes e motivá-los porque papilas – em dentes e implantes – são tecidos delicados. Segundo, precisamos cada vez mais entender que os resultados em curto prazo são excelentes, já que os tempos de acompanhamento na literatura são cada vez precoces. Mas, no longo prazo, necessitarão de um “retoque”. Terceiro, é fundamental “recriarmos” condições favoráveis de tecido duro e mole, e aguardarmos o momento correto, que também é variável clinicamente, para a colocação da prótese definitiva e obtenção de papilas aceitáveis. É a batalha sem fim contra os “black spaces”.