Recobrimento de recessões múltiplas em incisivos inferiores com associação de técnicas

Caso clínico descreve recobrimento de recessões múltiplas com acompanhamento de uma semana, duas semanas, dois meses e cinco meses com excelente resultado estético.

A recessão gengival é definida como o deslocamento apical da margem gengival em relação à junção cementoesmalte, expondo a superfície radicular. É uma condição clínica frequentemente encontrada nos pacientes, independentemente dos padrões de higiene oral. As recessões podem causar problemas estéticos e funcionais, como hipersensibilidade dentinária, riscos de desenvolvimento de lesões cervicais não cariosas e cárie radicular1. A etiologia da recessão tem sido associada principalmente ao acúmulo de placa e/ou trauma mecânico, mas vários outros fatores predisponentes têm sido sugeridos, como inserção alta do freio, mau posicionamento dentário e fenótipo periodontal fino2.

Ao longo dos anos, inúmeras técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas para o tratamento das recessões gengivais. Em pacientes com alta demanda estética, a obtenção de cobertura radicular completa é o objetivo principal. Contudo, esse não deve ser o único fator a ser considerado na avaliação do resultado final do tratamento. O aspecto de naturalidade da área tratada e dos tecidos adjacentes após a cicatrização em termos de cor, textura e volume também deve ser considerado3.

Uma das técnicas cirúrgicas mais utilizadas para o recobrimento radicular é o retalho avançado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, mas ela torna-se limitada quando não há tecido queratinizado apical à recessão4-5. Nessas situações, podem ser recomendadas técnicas que deslocam o tecido queratinizado de áreas adjacentes às recessões. Em 1956, Grupe e colaboradores propuseram a técnica de retalho deslocado lateral utilizando como área doadora a faixa de tecido queratinizado do dente adjacente6. Já em 1992, Harris descreveu a técnica da dupla papila, propondo a associação do enxerto de tecido conjuntivo ao deslocamento de retalhos pediculados bilaterais à recessão7. Com o passar dos anos, as técnicas tipo túnel conquistaram espaço para os procedimentos de recobrimento radicular. Em 2018, Sculean e Allen propuseram a técnica de túnel com fechamento lateral para recessões isoladas e profundas em regiões de incisivos inferiores8.

Nesta descrição de caso clínico, foi proposta a associação dos princípios das técnicas de retalho deslocado lateral, retalho de dupla papila e abordagem tipo túnel para o tratamento de recessões gengivais múltiplas em incisivos inferiores. A escolha desta alternativa levou em consideração a falta de tecido queratinizado apical à recessão, presença de freio extenso, fenótipo fino e alta complexidade do caso.

CASO CLÍNICO

Este relato de caso clínico descreve o recobrimento radicular das recessões nos incisivos inferiores em uma paciente do sexo feminino com 43 anos, que se apresentou na clínica com a queixa de sensibilidade, dificuldade de escovação e progressão acelerada das recessões nos últimos meses. Após a avaliação clínica e fotográfica, foram diagnosticadas recessões nos dentes 31 e 41 que ultrapassavam a linha mucogengival, portanto, sem gengiva queratinizada apical às recessões, caracterizando recessões Classe II de Miller9. Notou-se também a presença de um fenótipo periodontal fino com a presença de freio labial inferior extenso (Figuras 1 e 2). No planejamento cirúrgico, optou-se pela associação de técnicas devido à complexidade do caso, já que, além do recobrimento, almejava-se a mudança do fenótipo periodontal para garantir estabilidade de resultados a longo prazo (Figura 3).

Foram realizadas incisões horizontais dividindo a faixa de tecido queratinizado nos dentes 32 e 42, seguidas de duas incisões verticais relaxantes para permitir a mobilidade do retalho (Figura 4). Na sequência, foi preparado o retalho de espessura total na área com gengiva inserida e, a partir da linha mucogengival, seguiu-se com a divisão do retalho para garantir a mobilidade do mesmo. A preparação do leito receptor foi finalizada com a tunelização da papila entre os incisivos centrais. Realizou-se raspagem e alisamento radicular dos dentes 31 e 41 com curetas mini Gracey, e o enxerto de tecido conjuntivo foi removido da região palatina através da técnica do enxerto gengival livre desepitelizado. O enxerto foi tunelizado sob a papila entre os incisivos centrais e suturado nas extremidades e foi estabilizado com duas suturas tipo suspensório ao redor dos dentes 31 e 41 (Figuras 5 e 6). Os retalhos foram deslizados lateralmente sobre as raízes para aproximação das bordas das recessões e estabilizados com suturas suspensórias aos incisivos centrais. Essa manobra assemelha-se tanto à técnica original do retalho deslocado lateral quanto à técnica de tunelização com fechamento lateral da recessão6-7 A estabilização do retalho foi concluída com a realização de algumas suturas simples complementares e uma sutura de Cornick mais apical para estabilizar todo o conjunto (Figura 8).

O acompanhamento pós-operatório foi realizado após uma semana (Figura 9), duas semanas (Figura 10) e dois meses (Figura 11). O resultado após cinco meses mostrou um significativo ganho de tecido queratinizado e completo recobrimento radicular, proporcionando excelente resultado estético (Figuras 12 e 13).

Referências

Zucchelli G, Mounssif I. Periodontal plastic surgery. Periodontol 2000 2015;68(1):333-68.

Agusto M, Simpson KT, Salman A, Schincaglia GP. Novel surgical approach for root coverage of single deep recessions on mandibular incisors: gingival pedicle with split‐thickness tunnel technique. Clin Adv Periodontics 2019;9(4):166-71.

Stefanini M, Marzadori M, Aroca S, Felice P, Sangiorgi M, Zucchelli G. Decision making in root‐coverage procedures for the esthetic outcome. Periodontol 2000 2018;77(1):54-64.

Chambrone L. Procedimentos de recobrimento radicular no tratamento das retrações gengivais: revisão Cochrane e meta-análise [dissertação]. São Paulo: USP.

Mostafa D, Fatima N. Gingival recession and root coverage up to date, a literature review. Dentistry Review 2022;2(1):100008.

Grupe HE, Warren Jr. RF. Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontol 1956;27(2):92-5.

Harris, Randall J. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. J Periodontol 1992;63(5):477-86.

Sculean A, Allen EP. The laterally closed tunnel for the treatment of deep isolated mandibular recessions: surgical technique and a report of 24 cases. Int J Periodontics Restorative Dent 2018;38(4):479-87.

Pini-Prato G. The Miller classification of gingival recession: limits and drawbacks. J Clin Periodontol 2010;38(3):243-5.

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Autores

Autores

Julio Cesar Joly
Mestre e doutor em Periodontia – FOP-Unicamp; Coordenador dos mestrados em Implantodontia e Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Mestre em Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Robert Carvalho da Silva
Mestre e doutor em Periodontia – FOP/Unicamp; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Autor convidado:

Gledson Cassio Bella
Especialista em Implantodontia e Periodontia, e mestrando em Periodontia – SLMandic.