Cuidados especiais para modelos de infraestruturas sobre implantes

Estruturas sobre implantes: Ivete Sartori recomenda alguns cuidados para a obtenção de modelos de gesso fiéis em casos de próteses múltiplas parafusadas.

O alto índice de sucesso das próteses suportadas por implantes é um fato inquestionável. No entanto, o bom comportamento dos tecidos periimplantares, implantes, componentes e próteses está atrelado a vários fatores, dentre eles a qualidade da prótese em relação à passividade. Assim, alguns cuidados são recomendados para a obtenção de modelos de gesso fiéis em casos de próteses múltiplas parafusadas.

Técnicas de moldagem utilizando componentes de transferência do tipo quadrados são recomendadas por permitirem uma união rígida entre os componentes. Para que a união seja fiel, é necessário controlar o índice de contração de polimerização da resina acrílica. Para isso, utiliza-se resina de boa qualidade e associam-se cuidados clínicos, que podem ser: união com resina acrílica, seguida de seccionamento e união da pequena parte que foi seccionada; e associação da resina com brocas rígidas ranhuradas.

Para o posicionamento dos análogos, são necessários cuidados com o correto parafusamento e atenção com a resistência no momento de apertar os parafusos. A recomendação é que o próprio profissional realize o processo e, caso perceba a quebra da união acrílica, refaça a moldagem.

O vazamento do molde deve ser feito com gessos especiais (com controle da expansão ou expansão zero) nas regiões correspondentes aos análogos. A fidelidade do modelo estará então na dependência dos passos clínicos e laboratoriais envolvidos no processo.

Quando as infraestruturas são obtidas por fundição, a soldagem entre os elementos é necessária para que a passividade da infraestrutura possa ser obtida, removendo-se o “erro” inerente ao processo em si.

Os pontos de soldagens podem ser realizados por brasagem ou por tecnologias a laser. É esperado que uma infraestrutura de arco total receba de dois a quatro pontos de solda para que resulte em adaptação passiva. A confecção de infraestruturas metálicas por processos CAD/CAM elimina ou diminui a quantidade de pontos de soldas necessários, uma vez que o processo retira o erro empírico do processo de fundição. No entanto, não é incomum uma infraestrutura metálica com boa adaptação no modelo apresentar adaptação não totalmente passiva na prova clínica. Nesse caso, compreende-se que o erro está no modelo. A questão é resolvida com pontos de solda (a infraestrutura pode ser seccionada e a união para soldagem é realizada em boca). Uma nova prova clínica deve ser realizada e, após certificada a passividade da infraestrutura, os análogos são reposicionados para correção do modelo e a aplicação da cerâmica de cobertura é conduzida.

O advento da tecnologia CAD/CAM, além de aperfeiçoar a produção das infraestruturas metálicas, possibilita a confecção de próteses sobre implantes com infraestruturas em zircônia. Esse fato tem trazido muitos benefícios para a obtenção de mais naturalidade às reabilitações. Podem ser obtidas infraestruturas em zircônia do tipo tetragonal cúbica estabilizada por ítria, que depois recebem cerâmicas de cobertura (do tipo feldspáticas, as porcelanas) ou estruturas do tipo monolíticas, que executam também o contorno externo, sendo depois só trabalhada a parte vestibular com porcelanas ou, em casos de próteses menores, a confecção total em zircônias monolíticas que serão só maquiadas.

Independentemente do tipo de material branco utilizado, a técnica traz consigo uma necessidade importante de cuidado adicional com a precisão do modelo obtido. Por serem materiais que não admitem soldagens, qualquer erro detectado na infraestrutura ou na prótese, no caso das monolíticas, levará à perda das mesmas. Considerando o alto custo de produção, surge a questão: quem arcará com o prejuízo da repetição? O laboratório ou o clínico? Como ninguém deseja ter um problema desse tipo, entende-se que, para enviar uma infraestrutura para produção em zircônia, é sempre necessário que a qualidade tridimensional do modelo seja comprovada. Assim, após obtido o modelo, algum método de conferência precisa ser adotado antes da confecção do trabalho. Existem vários métodos que permitem a comprovação. Dentre eles, podemos mencionar:

1 – Gabarito com transferentes de moldagem e resina
Pode-se soltar as uniões feitas entre os transferentes, uni-las novamente no modelo e levar esse gabarito para prova em boca. Caso esse método seja adotado, vale lembrar que, sendo as uniões realizadas em resina, elas apresentam elasticidade. Então, se forem apertados todos os parafusos no momento da prova clínica, será gerada uma adaptação forçada pelos parafusos (que depois não ocorrerá na infraestrutura, por ser rígida). Assim, a prova desse gabarito deverá ser realizada instalando apenas alguns parafusos (geralmente um único, na posição central, em próteses de três elementos, e dois parafusos em casos de arcos totais, geralmente nas posições de caninos ou primeiros pré-molares). Então, são realizadas radiografias periapicais nas áreas que estão sem parafusos. O gabarito estará aprovado se não forem detectados espaços entre transferentes e intermediários nos pontos sem parafusos. Deve-se também testar esse gabarito sem nenhum parafuso, para avaliar a passividade do mesmo em relação à sensibilidade manual.

2 – Gabarito com transferentes de moldagem e gesso
Entendendo que o gesso é um material friável, que apresentará fratura quando for submetido à tensão de pequena magnitude, idealizou-se a confecção de gabaritos para a prova clínica nesse material. Após obtido o modelo, são instalados transferentes quadrados nos análogos e realiza-se o alívio com cera nas regiões correspondentes aos colos das futuras coroas, deixando uma porção plana na parte oclusal do alívio. Então, realiza-se a união dos transferentes com gesso tipos III ou IV (Figura 1). As uniões devem ser feitas obedecendo o planejamento da futura infraestrutura. Se for uma estrutura em arco total, o gabarito também o será. Se for um planejamento de próteses segmentadas, deverá seguir essa orientação. Após a presa do gesso, esse gabarito deve ser levado em boca, apertando-se todos os parafusos (Figura 2). Se houver alguma discrepância entre o modelo e a condição clínica, o gesso apresentará fratura. Caso isso ocorra, compreende-se a necessidade de consertar o posicionamento dos análogos no modelo. Quando não ocorre fratura, aprova-se o modelo e realiza-se a infraestrutura (Figura 3).

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Autora

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Ivete Sartori
Mestra e doutora em Reabilitação Oral – Forp/USP; Professora dos cursos de especialização em Implantodontia – Fundecto-USP/SP, dos cursos de mestrado e doutorado da Faculdade Ilapeo, dos cursos de aperfeiçoamento em Implantodontia da APCD (Bauru) e da Clínica Mollaris, em Portugal.
Orcid: 0000-0003-3928-9430