Erro responsável: o impacto da cirurgia guiada na Implantodontia com ferramentas digitais

Cirurgia guiada: Diogo Viegas e Guilherme Saavedra apresentam caso clínico em que as ferramentas digitais ajudaram no uso da imprecisão calculada para atingir resultados clínicos de excelência.

A perda dentária é um transtorno para muitos pacientes, pois afeta a função oral e a estética. O impacto na qualidade de vida dos pacientes não deve ser subestimado, especialmente em pacientes totalmente desdentados1. Por isso, uma ferramenta que vem crescendo em uso na Odontologia pode ser uma grande aliada nestas horas: a cirurgia guiada.

Em longo prazo, o uso de próteses dentárias está associado a um maior desconforto devido à reabsorção óssea alveolar contínua e à consequente instabilidade das próteses. As reabilitações sobre implantes dentários podem superar algumas desvantagens das próteses convencionais. A utilização de implantes dentários para reabilitação oral tornou-se um tratamento altamente previsível para pacientes parcial e totalmente edêntulos, com sobrevida do implante de 82% a 92%2 3. Os protocolos de instalação de implantes convencionais envolvem uma intervenção cirúrgica, necessitando de um retalho mucoperiosteal para expor o tecido ósseo. Isso aumenta a chance de complicações pós-operatórias, como sangramento, inchaço, dor e desconforto. Além disso, a elevação do retalho pode resultar em reparação imprevisível, cicatrizes nos tecidos moles e perda óssea4-5.

Uma abordagem sem retalho pode proteger o periósteo, o que mantém o plexo supraperiosteal intacto, e preserva seu potencial osteogênico e suprimento sanguíneo para o osso subjacente6. Estudos clínicos relatam que o osso marginal ao redor dos implantes dentários é mais preservado ao usar cirurgia sem retalho7 . A cirurgia sem retalho é relatada como menos traumática e mais rápida do que a abordagem clássica com retalho aberto, com menos inchaço e dor pós-operatória, diminuindo rapidamente o desconforto do paciente e acelerando a reparação8.

O eventual posicionamento incorreto dos implantes, ao realizar uma cirurgia de instalação de fixação à mão livre, pode ser superado com o uso de cirurgia guiada com base na análise de tomografia computadorizada 3D e escaneamento intraoral. Essas técnicas foram introduzidas no final da década de 1990 e cada vez mais estudos clínicos promissores estão sendo publicados9.

A aplicação de recursos digitais torna possível a atuação do profissional de forma mais intelectual e menos técnica, pois permite reunir todas as informações, interpretar, planejar, definir um diagnóstico amparado pelos dados colhidos, determinar uma sequência lógica de intervenção (plano de tratamento) e tornar os processos mais previsíveis e, muitas vezes, menos invasivos aos pacientes. A grande possibilidade da simulação de diferentes tratamentos pela integração de camadas de imagens tridimensionais e bidimensionais, como tomografias, escaneamento facial e intraoral, e fotografias, permitem uma verdadeira avaliação e visualização detalhada, diminuindo erros e prevendo dificuldades e intercorrências.

O profissional pode, por exemplo, realizar o verdadeiro planejamento reverso a partir da simulação diagnóstica do elemento faltante, simular o posicionamento tridimensional de um implante no exato nível ósseo e com a base na prótese previamente simulada digitalmente, com respeito às distâncias biológicas, inclinação correta e referências de segurança das estruturas nobres (vasos e nervos) bem estabelecidas, o que diminui a chance de procedimentos iatrogênicos. A partir disso, ele pode construir um guia cirúrgico e a prótese final que permitirão uma cirurgia replicada pelo dentista tal como planejada pelo profissional, o intelectual.

Pode-se inferir que a cirurgia guiada, sem retalho, é comparável à cirurgia com retalho à mão livre em termos de sobrevivência do implante, remodelação óssea marginal e variáveis peri-implantares. No que diz respeito à cirurgia guiada sem retalho, os resultados dos estudos sugerem fortemente que existe uma associação entre o tipo de suporte do guia (dental, ósseo ou mucosa de revestimento), o protocolo utilizado e a precisão clínica da cirurgia guiada por computador, em que os guias sobre dentes mostram mais precisão do que os guias ósseos ou mucosos, e a cirurgia totalmente guiada produz maior precisão em comparação com a cirurgia parcialmente guiada. Porém, a técnica ainda é muito sensível a erros cumulativos do processo. Assim, os profissionais devem tomar muito cuidado em todas as etapas do protocolo de cirurgia orientada e, em particular, incluir margens de segurança em torno dos implantes virtualmente planejados10.

A seguir, apresentamos um caso clínico em que as ferramentas digitais nos ajudaram a usar dessa imprecisão calculada (que poderíamos chamar de “erro responsável”) para atingir resultados clínicos de excelência.

Referências

1. Meijer HJ, Raghoebar GM, Van’t Hof MA, Geertman ME, Van Oort RP. Implant-retained mandibular overdentures compared with complete dentures; a 5-years’ follow-up study of clinical aspects and patient satisfaction. Clin Oral Implants Res 1999;10(3):238-44.
https://doi.org/10.1034/j.1600-0501.1999.100307.x

2. Laurell L, Lundgren D. Marginal bone level changes at dental implants after 5 years in function: a meta-analysis. Clin Implant Dent Relat Res 2011;13(1):19-28.
https://doi.org/10.1111/j.1708-8208.2009.00182.x

3. Simonis P, Dufour T, Tenenbaum H. Long-term implant survival and success: a 10-16-year follow-up of non-submerged dental implants. Clin Oral Implants Res 2010;21(7):772-7.
https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2010.01912.x

4. Sclar AG. Guidelines for flapless surgery. J Oral Maxillofac Surg 2007;65(7 suppl.1):20-32.
https://doi.org/10.1016/j.joms.2007.03.017

5. Rousseau P. Flapless and traditional dental implant surgery: an open, retrospective comparative study. J Oral Maxillofac Surg 2010;68(9):2299-306.
https://doi.org/10.1016/j.joms.2010.05.031

6. Staffileno H. Significant differences and advantages between the full thickness and split thickness flaps. J Periodontol 1974;45(6):421-5.
https://doi.org/10.1902/jop.1974.45.6.421

7. Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L, Kois D, Hujoel P. Minimally invasive flapless implant placement: follow-up results from a multicenter study. J Periodontol 2009;80(2):347-52.
https://doi.org/10.1902/jop.2009.080286

8. Brodala N. Flapless surgery and its effect on dental implant outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(suppl.):118-25.

9. D’Haese J, Ackhurst J, Wismeijer D, De Bruyn H, Tahmaseb A. Current state of the art of computer-guided implant surgery. Periodontol 2017;73(1):121-33.
https://doi.org/10.1111/prd.12175

10. Naeini EN, Atashkadeh M, De Bruyn H, D’Haese J Narrative review regarding the applicability, accuracy, and clinical outcome of flapless implant surgery with or without computer guidance. Clin Implant Dent Relat Res 2020;22(4):454-67.
https://doi.org/10.1111/cid.12901

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Autores

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Coordenador

Diogo Viegas
Pós-graduado e técnico em Prótese Dentária, doutor em Ciências da Reabilitação Oral e professor assistente convidado de Prótese Fixa e Reabilitação Oral – FMDUL, em Portugal.

Autor convidado

Guilherme Saavedra
Professor associado do Depto. de Materiais Odontológicos e Prótese – ICT-Unesp; Professor visitante da Faculdade de Medicina Dentária – Universidade de Lisboa, Portugal.