Manejo cirúrgico e protético do perfil peri-implantar associado à recessão gengival e perda óssea proximal

O sucesso estético dos procedimentos em Periodontia está relacionado diretamente com a satisfação do paciente após o tratamento. Diante de casos desafiadores, qual caminho seguir?

A instalação de implantes imediatos é um procedimento frequente na prática clínica e, apesar de existirem altas taxas de sucesso e sobrevivência documentadas, algumas complicações estéticas ainda são bastante recorrentes. Os critérios tradicionais comumente aceitos para a avaliação de êxito no tratamento foram propostos para identificar evidências clínicas de osseointegração, estabilidade da prótese, perda óssea radiográfica e ausência de infecção nos tecidos moles peri-implantares1-2 . Entretanto, as altas expectativas estéticas dos pacientes indicam a necessidade de maior abrangência nos parâmetros de avaliação, e, sem dúvidas, o mimetismo das restaurações implantossuportadas e sua integração com os tecidos moles adjacentes representam pontos-chave neste contexto.

A possibilidade de instalar o implante com temporização imediata em áreas estéticas reduz o tempo de tratamento, preserva os tecidos peri-implantares e auxilia no suporte da margem gengival visando manter um contorno natural e harmônico. Com base na literatura atual, foi demonstrado que as abordagens regenerativas, incluindo enxertos de tecidos duros e moles no momento da colocação imediata do implante, podem ser benéficas para compensar a redução do volume do rebordo alveolar. Entretanto, uma diminuição da altura da crista óssea proximal é esperada, impactando diretamente no tamanho da papila e podendo gerar ausência de preenchimento completo nas ameias³.

Além de comprometimento estético, os chamados “triângulos negros” também contribuem para a retenção de alimentos, prejudicando a saúde peri-implantar. Vários trabalhos discutem o efeito da distância do ponto de contato à crista óssea na presença da papila dentária interproximal e, como tendência geral, quanto menor for a distância, maior será o percentual de preenchimento. Embora não seja possível estabelecer um valor limite correlacionado, esse cenário tende a ser mais crítico na presença de implantes adjacentes, onde a altura média da papila esperada é ainda menor4-5.

Uma situação ainda mais desafiadora é a combinação de uma papila reduzida preexistente e a necessidade de extração de um dente com um grande defeito ósseo vestibular e recessão gengival, adjacente a um implante já instalado. Embora frequente, o tratamento desses defeitos críticos é pouco relatado na literatura6. A tomada de decisão para a instalação dos implantes baseia-se, além de outros fatores locais, na avaliação da extensão das recessões gengivais, que podem ser rasas (até 4 mm) ou moderadas e profundas (> 4 mm). Em algumas situações, ajustes prévios à cirurgia podem ser úteis, como redução do volume radicular, recobrimento radicular prévio ou extrusão ortodôntica.

No planejamento pré-cirúrgico, é necessário visualizar qual será a posição final da margem gengival desejada e observar se os dentes utilizados como referência estão em condições ideais. Erros no desenho da restauração provisória podem comprometer o resultado final da regeneração óssea e tecidual, por consequência as zonas crítica e subcrítica devem ser respeitadas na confecção do provisório imediato.

O contorno crítico é o responsável pela arquitetura da margem gengival, promovendo o selamento biológico e a estabilização do tecido peri-implantar. Na face vestibular, ele irá definir a localização do contorno cervical e do zênite, enquanto na área proximal ele irá determinar o formato da coroa. No provisório imediato, esse contorno deve estar entre 0,5-1 mm coronal da margem desejada, para fornecer uma área mais extensa para manipulação tecidual futura, evitando compressões excessivas do tecido para que não haja retração tecidual7.

A área subcrítica, apesar de não alterar o desenho da margem, poderá alterar a resposta tecidual, pois irá garantir o correto arcabouço para a regeneração e acomodação dos tecidos. Na face vestibular, esse contorno deve ser côncavo o suficiente para promover o espaço ideal do enxerto, e na face proximal ele deve ser ligeiramente côncavo para minimizar o excesso de pressão e potencial risco de remodelação óssea8. Essa área é diretamente dependente de um bom posicionamento tridimensional do implante, e eventuais erros como um contorno subcrítico excessivamente convexo podem levar à recessão ou perda de papila.

De modo geral, durante a confecção do provisório imediato, consideramos que erros no contorno crítico tendem a ser reversíveis, enquanto erros no subcrítico acarretarão sequelas irreversíveis. Além da correta manipulação tecidual, cuidados protéticos adicionais podem ser necessários para reduzir a distância do ponto de contato proximal à crista óssea, visando diminuir o “triângulo negro”.

Referências

Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1(1):11-25. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3527955/

Buser D, Weber HP, Lang NP. Tissue integration of non‐submerged implants. 1‐year results of a prospective study with 100 ITI hol‐ low‐cylinder and hollow‐screw implants. Clin Oral Implant Res 1990;1(1):33‐40. https://doi.org/10.1034/j.1600-0501.1990.010105.x

Araújo MG, Silva CO, Souza AB, Sukekava F. Socket healing with and without immediate implant placement. Periodontol 2000 2019;79(1):168-77. https://doi.org/10.1111/prd.12252

Roccuzzo M, Roccuzzo A, Ramanuskaite A. Papilla height in relation to the distance between bone crest and interproximal contact point at single-tooth implants: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2018;29(suppl.15):50-61. https://doi.org/10.1111/clr.13116

Tarnow D, Elian N, Fletcher P, Froum S, Magner A, Cho S-C et al. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol. 2003;74(12):1785-8. https://doi.org/10.1902/jop.2003.74.12.1785

Noelken R, Moergel M, Pausch T, Kunkel M, Wagner W. Clinical and esthetic outcome with immediate insertion and provisionalization with or without connective tissue grafting in presence of mucogingival recessions: a retrospective analysis with follow-up between 1 and 8 years. Clin Implant Dent Relat Res 2018;20(3):285-93. https://doi.org/10.1111/cid.12595

González-Martín O, Lee E, Weisgold A, Veltri M, Su H. Contour management of implant restorations for optimal emergence profiles: guidelines for immediate and delayed provisional restorations. Int J Periodontics Restorative Dent 2020;40(1):61-70. https://doi.org/10.11607/prd.4422

Chu SJ, Kan JY, Lee EA, Lin GH, Jahangiri L, Nevins M et al. Restorative emergence profile for single-tooth implants in healthy periodontal patients: clinical guidelines and decision-making strategies. Int J Periodontics Restorative Dent 2019;40(1):19-29. https://doi.org/10.11607/prd.3697

Para ficar por dentro das outras matérias da coluna “Viva a Perio-Implantodontia”, clique aqui.

Autores

Autores

Coordenadores

Julio Cesar Joly
Mestre e doutor em Periodontia – FOP-Unicamp; Coordenador dos mestrados em Implantodontia e Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Mestre em Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Robert Carvalho da Silva
Mestre e doutor em Periodontia – FOP/Unicamp; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Autora convidada

Geórgia Guttiérrez
Mestranda em Prótese Dentária – SLMandic; Especialista em Prótese Dentária – Unip.