Manejo cirúrgico e protético da recessão peri-implantar

Julio Cesar Joly, Paulo Fernando Mesquita de Carvalho e Robert Carvalho da Silva propõem técnica para o tratamento da recessão peri-implantar.

O crescente número de reabilitações implantossuportadas associadas à presença de sequelas biológicas, funcionais e/ou estéticas nos convida a uma profunda reflexão sobre os rumos da nossa atuação profissional. Certamente devemos nos preparar para encararmos esses desafios1.

Os maiores desastres estéticos são decorrentes da falta de um planejamento reverso, capaz de visualizar a finalização protética como o objetivo magno das reabilitações implantossuportadas2. As limitações restauradoras ou, até mesmo, a impossibilidade de conduzi-las são simplesmente consequências de: fracassos pregressos, comumente associados a erros no posicionamento tridimensional dos implantes3; presença de deficiências teciduais (óssea e/ou tecido mole) não corrigidas4; e manejo protético incorreto (nas fases clínica e/ou laboratorial)5. Esses três fatores, considerados os pilares da Implantodontia estética, podem apresentar-se isolados ou sobrepostos na mesma condição clínica, potencializando a magnitude das catástrofes.

Também é importante que avaliemos o perfil e as expectativas de cada paciente para estabelecermos um plano de tratamento individualizado ou, até mesmo, para contraindicarmos o tratamento, pois quase sempre são pacientes frustrados com os tratamentos pregressos e ansiosos por uma resolução rápida e efetiva. No entanto, inúmeras vezes são tratamentos que podem envolver a necessidade de vários procedimentos cirúrgicos e restauradores2.

A definição do tratamento adequado parte de uma avaliação minuciosa utilizando recursos clínicos (análise visual e sondagem peri-implantar) e de imagens (radiografia e tomografia) (Figura 1). Complementando a etapa de diagnóstico, devemos considerar que a remoção da prótese (provisória ou definitiva) normalmente é requerida para confirmar as características protéticas e o posicionamento do implante. Nesse momento, podemos nos deparar com eventuais problemas protéticos (deformação da conexão, fratura de parafuso, impossibilidade de remoção do pilar) que comprometem o aproveitamento do implante (Figura 2).

A partir desse criterioso protocolo de avaliação, podemos eleger as melhores alternativas de tratamento6-7. Casos envolvendo problemas de posicionamento tridimensional que limitam a reabilitação protética, bem como casos associados à presença de doença peri-implantar ativa ou presença de conexões protéticas danificadas, devem ser tratados mediante a explantação que, embora pareça a estratégia mais radical, representa em muitos casos a melhor alternativa para a resolução definitiva do problema. Em muitas situações clínicas, apesar da presença de defeitos teciduais peri-implantares relacionados à recessão marginal, transparência tecidual e/ou limitação de volume, podemos optar pela manutenção do implante mediante a instituição de um protocolo de manejo cirúrgico e protético.

Para o tratamento da recessão peri-implantar, devemos nos preocupar previamente ao procedimento cirúrgico com o ajuste protético para que haja espaço suficiente8. Sempre que possível, recomendamos a substituição da coroa definitiva por prótese provisória com contorno correto (Figura 3). Caso contrário, a prótese definitiva deve ser ao menos desgastada, visto que, na maioria dos casos, apresentam-se sobrecontornadas para compensação da falta de volume tecidual. Se não houver espaço suficiente, invariavelmente a reconstrução tecidual torna-se limitada.

Recomendamos, como primeira opção cirúrgica para esses casos, a técnica do envelope modificado9 que, além de promover excelentes resultados estéticos, também permite o aumento da espessura tecidual e da quantidade de tecido queratinizado. A técnica proposta pelo grupo ImplantePerio prevê a realização de um retalho misto, partindo do preparo de um envelope total com o uso de tunelizadores próximos à margem gengival (Figura 4), seguido da divisão apical do retalho com o uso de microlâminas, para garantir sua mobilização coronal passiva do retalho (Figura 5). O enxerto de tecido conjuntivo que pode ser obtido da região palatina ou da tuberosidade deve ser posicionado e estabilizado ao próprio retalho vestibular, com suturas em ambos os lados (Figuras 6 e 7). A exposição parcial do enxerto nesta técnica pode ocorrer e não representa um problema, no entanto, preferencialmente, optamos pelo recobrimento completo do enxerto mediante a realização de suturas interdentais de tração coronal do retalho (Figura 8). A modulação biológica para estimular a cicatrização com a aplicação de gel que contém proteínas derivadas da matriz do esmalte pode ser indicada como um adjuvante terapêutico6-7.

Esse protocolo cirúrgico e restaurador proposto para o manejo das recessões peri-implantares mostra-se efetivo para proporcionar satisfação estética e funcional. Embora o recobrimento da recessão peri-implantar pareça o objetivo terapêutico mais importante, devemos salientar que o aumento de espessura e ganho de tecido queratinizado são parâmetros fundamentais para a estabilidade de resultados a longo prazo (Figura 9)10.

O tratamento das sequelas peri-implantares em áreas estéticas representa um grande desafio clínico que envolve responsabilidade profissional para a assertiva tomada de decisão. O entendimento dos limites anatômicos, biológicos e técnicos é fundamental para a escolha das melhores opções terapêuticas. Sempre que possível, devemos optar pela manutenção dos implantes pré-existentes e eleger abordagens minimamente invasivas efetivas e previsíveis.

Referências

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Joly JC, Carvalho PFM, da Silva RC. Reconstrução tecidual estética – procedimentos plásticos e regenerativos periodontais e peri-implantares (1ª ed.). São Paulo: Artes Médicas, 2009.

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Prato GPP, Cairo F, Tinti C, Cortellini P, Muzzi L, Mancini EA. Prevention of alveolar ridge deformities and reconstruction of lost anatomy: a review of surgical approaches. Int J Periodontics Restorative Dent 2004;24(5):434-45.

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Joly JC, de Carvalho PFM, da Silva RC. Perio-Implantodontia Estética (1ª ed.). São Paulo: Quintessence Editora, 2015.

de Carvalho PFM, Joly JC, da Silva RC, Gonzáles-Martín O. Therapeutic alternatives for addressing pink esthetic complications in single-tooth implants: a proposal for a clinical decision tree. J Esthet Restor Dent 2019;31(5)403-14.

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Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the “envelope” technique. J Periodontol 1985;56(7):397-402.

Joly JC, de Carvalho PFM, da Silva RC. Manejo cirúrgico e protético da recessão peri-implantar. In: Araújo M, Kahn S, Dias A. Perioline Cirúrgico (1ª ed.). São Paulo: Santos Publicações, 2021 p.161-91.