Sistemas guiados por computador: um aliado do cirurgião

A matéria de capa do Suplemento Especial debate os prós e contras da utilização de sistemas guiados por computador na Implantodontia.

Por Adilson Fuzo

Colaboraram: Edilson Ferreira, José Cícero Dinato,
Sérgio J. Jayme e Thiago Dinato.

A destreza manual está entre as habilidades mais valiosas de qualquer cirurgião. Desde a formação básica, o profissional passa a treinar os movimentos precisos dos dedos, assim como a firmeza e delicadeza necessárias em cada manobra. Além de impulsionar muitas carreiras, o desenvolvimento de tais habilidades foi fator determinante para o sucesso e consolidação de muitos tratamentos em todos os segmentos da Saúde.

Foi assim com a própria Implantodontia, desde os seus primeiros passos, no período pré-Osseointegração, quando a instalação dos implantes estava longe de ser um processo previsível e as taxas de sucesso eram diretamente proporcionais à habilidade do cirurgião. Mais tarde, com a evolução da especialidade, o procedimento tornou-se mais seguro, mas a habilidade do profissional continuou sendo importante para a consolidação das técnicas atuais, bem mais avançadas, que incluem processos regenerativos e manipulação de tecidos moles.

Se a habilidade individual dos cirurgiões nos trouxe tão longe, por que estamos falando em cirurgia guiada por computador para a Implantodontia? A resposta está nos limites da percepção humana e de sua capacidade de correlacionar dados. Ainda que a maioria dos profissionais seja capaz de oferecer soluções bastante aceitáveis na qualidade de seu trabalho clínico, os softwares atuais já são capazes de oferecer resultados precisos que as mãos humanas não conseguem reproduzir, principalmente quando não há abertura de retalho. Ou seja, o humano depende não só de sua habilidade manual, mas também das estruturas que enxerga durante o procedimento. Ele não consegue calcular com precisão a posição do osso e de outras estruturas sensíveis, como o nervo alveolar e o seio maxilar, apenas observando as imagens tomográficas.

Outro ponto de comparação é a sequência de decisões que um profissional precisa assumir durante uma cirurgia em andamento, que podem ser influenciadas por fatores emocionais, distrações, traços da personalidade e pelo cansaço. O resultado dessas influências pode ser imperceptível ou desastroso, mas o fato é que os sistemas são totalmente imunes a essas casualidades.

Evidentemente, sabemos que as habilidades de um cirurgião estão muito além do que a instalação tridimensional de um implante. Trata-se de uma tarefa específica dentro de um universo complexo que é uma reabilitação oral. Justamente por isso, não se trata de uma competição entre humanos e máquinas. Os sistemas guiados são ferramentas poderosas a serviço dos implantodontistas, que agora podem propor tratamentos menos invasivos para seus pacientes, além do evidente ganho com a precisão na instalação dos implantes e o tempo economizado entre o planejamento digital e a instalação da prótese provisória.

(Imagem: ImplantNewsPerio 2017;2(3):441-9)

Integrando as tecnologias

Os inúmeros sistemas que dispomos atualmente para a cirurgia guiada na Implantodontia – e, mais recentemente, também os sistemas de navegação dinâmica – são o fruto da reunião de diversas tecnologias digitais que evoluíram de forma quase simultânea, como em uma tempestade perfeita, e que passaram a ser processadas em softwares desenvolvidos para integrar todas essas informações.

Esse quebra-cabeças de tecnologias é formado por muitas peças, das quais podemos considerar que o ponto de partida seriam os arquivos no formato DICOM, correspondentes ao registro tridimensional das estruturas ósseas e mucosas por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico. Essa informação é combinada com o modelo digital das arcadas do paciente, que é disponibilizado pelos scanners intraorais e de mesa em arquivos no formato STL.

A partir dessas duas fontes primárias de informação, o planejamento da reabilitação pode ser totalmente desenvolvido virtualmente. Existem vários sistemas disponíveis no mercado, associados a diferentes empresas, cujas características e funcionalidades variam entre si. De forma geral, o software ajudará o profissional a desenhar uma prótese substituindo os elementos comprometidos. A partir da posição e angulação da prótese, o sistema calcula a posição ideal dos implantes conforme a disponibilidade óssea. Uma vez definida a posição do implante, o software gera um projeto para confecção do guia cirúrgico, que poderá ser fresado ou prototipado via estereolitografia na própria clínica ou por uma empresa terceirizada.

Depois de pronto, o guia cirúrgico deverá se adaptar perfeitamente à arcada do paciente, onde serão instalados os implantes. Além dos pinos de estabilização fixados, que impedem que o guia se movimente durante o procedimento, a peça precisa ser apoiada nos dentes remanescentes do paciente, na mucosa do periodonto ou diretamente no osso. Uma vez que o paciente está anestesiado, o guia está posicionado corretamente e devidamente fixado, o cirurgião pode iniciar a sequência de fresagem, iniciando pela broca guia.

Ou seja, ao seguir esse roteiro, o profissional é capaz de instalar o implante sem a necessidade de abertura do retalho, pela técnica flapless, que é uma das principais características pelas quais a cirurgia guiada é lembrada. No entanto, é importante ressaltar que os sistemas guiados também são usados em cirurgias com abertura de retalho, nos quais o cirurgião continua desfrutando das vantagens do planejamento virtual e da utilização dos guias para o posicionamento do implante.

Por fim, quando falamos em cirurgia guiada, é muito comum associá-la à tecnologia de navegação dinâmica para a Implantodontia, cujos sistemas têm evoluído rapidamente. O grande diferencial é que o cirurgião consegue ver em tempo real, pela tela do computador, a profundidade que o implante está no exato momento em que é inserido.

(Imagem: PróteseNews 2017;4(5):588-601)

Pesando os argumentos

O posicionamento adequado dos implantes, orientado pelo desenho da prótese e otimizando o aproveitamento da estrutura óssea disponível, é considerado uma das principais vantagens proporcionadas pela cirurgia guiada, mas devemos nos atentar a outras características que podem pesar na decisão de um profissional migrar para o sistema.

A possibilidade de fazer uma cirurgia sem retalho, sem dúvida, é uma vantagem que deve ser aproveitada, principalmente pensando na experiência do paciente ao longo do tratamento. Seu conforto é maior durante a cirurgia e o pós-operatório é mais favorável, o que significa também que ele retornará às suas atividades sociais mais rapidamente e que precisará tomar menos analgésicos e antiinflamatórios.

Por outro lado, é importante lembrar que muitos desses pacientes precisarão de enxertos e talvez não possam desfrutar de uma cirurgia flapless. Falando em termos de indicação clínica, a cirurgia guiada demanda uma quantidade mínima de tecido ósseo disponível para a fixação dos implantes. Em casos totais, deve-se buscar espessura mínima de 6 mm no rebordo e 10 mm de altura. Tal quantidade de osso tem a ver com um pequeno desvio angular na utilização da técnica. Outra limitação importante que deve ser considerada com atenção é a abertura bucal do paciente quando o tratamento envolver implantes na região posterior, já que os instrumentos utilizados na cirurgia guiada são um pouco maiores.

A cirurgia guiada já foi muito questionada no passado, mas nos dias de hoje é considerada um tratamento totalmente previsível e seguro. Outro fator positivo para o profissional que busca aumentar a sua produtividade é que os procedimentos guiados costumam ser bem mais rápidos, demandando até a metade do tempo de uma cirurgia convencional, dependendo da complexidade do caso.

Evidentemente, existe um elefante na sala sobre o qual precisamos falar: o custo de entrada na cirurgia guiada. O primeiro passo de qualquer profissional interessado é fazer um curso para conhecer a técnica, os sistemas e equipamentos disponíveis, e traçar um planejamento – mínimo que seja – para saber quanto será investido, quais equipamentos serão adquiridos, quanto será cobrado pelo tratamento, em quanto tempo tal investimento será recuperado, se existe custo fixo associado e em quanto tempo novos investimentos serão necessários para atualização dos kits e dos equipamentos.

Assim como acontece em outros sistemas digitais, o cirurgião-dentista pode adquirir todos os equipamentos e softwares referentes àquele fluxo de trabalho para manter em sua clínica – o que demandaria um investimento inicial significativo, além de um aumento nas despesas fixas com a contratação e treinamento de profissionais para operar tais tecnologias. Ou seja, parece uma opção de negócios para quem já possui uma estrutura grande e um volume significativo de pacientes. Para as equipes de pequeno e médio porte, pode ser mais vantajoso limitar o investimento ao kit cirúrgico e terceirizar as demais etapas do processo, mesmo que isso signifique perder parte da lucratividade.

Também deve pesar nessa decisão o perfil econômico dos pacientes atendidos pelo cirurgião-dentista, já que o custo do planejamento virtual e da cirurgia guiada é maior do que a técnica tradicional de instalação de implantes. Sendo assim, ao adotar as tecnologias digitais, existe uma tendência de elitização gradativa dos pacientes.

Por fim, mesmo que tenha que pagar mais pelo procedimento, os pacientes saem satisfeitos ao saberem que estão recebendo um tratamento compatível com os recursos mais atuais da Implantodontia digital. Pelo menos, esse é o relato dos cirurgiões que já abraçaram a tecnologia guiada. Essa é a prova definitiva de que a colaboração entre homens e máquinas ainda pode render muitos frutos.

Prós e contras da cirurgia guiada

Prós
• Posicionamento ideal dos implantes.
• Menor tempo cirúrgico.
• Melhor pós-operatório.
• Procedimento mais confortável para o paciente.
• Menor quantidade de analgésicos e anti-inflamatórios.
• Valorização profissional.
• Tecnologia facilita a venda do procedimento.

Contras
• Limitações com disponibilidade óssea e abertura bucal.
• Custo mais elevado do procedimento para o paciente.
• Investimento inicial elevado (dependendo do modelo de negócio).