Conceitos oclusais no século 21: o que mudou?

Fundamental para função e estética, a oclusão é um tema complexo para os profissionais da Reabilitação Oral. Confira preferências, abordagens e dicas de renomados especialistas sobre os conceitos oclusais na rotina clínica.

A Odontologia contemporânea protagoniza debates sobre o equilíbrio entre a função e a estética na busca por sorrisos bonitos e saudáveis. Os conceitos oclusais estão neste contexto. Mais do que o contato entre os dentes superiores e os inferiores quando a boca se fecha, a oclusão é um conceito que acompanha a evolução do trabalho dos profissionais da Odontologia ao longo do tempo.

No dicionário do tema, é comum o profissional encontrar mais conceitos e menos definições, já que é mais complexo conduzir estudos clínicos em que as variáveis oclusais sejam totalmente isoladas: pessoas possuem volumes e padrões neuromusculares, capacidades neurossensoriais e até hábitos alimentares diferentes, sem falar nas dentições antagonistas que podem ser naturais ou artificiais. Neste contexto, o único ponto de encontro comum é quando os modelos de gesso estão montados nos famosos articuladores, um momento que dura pouco até que as análises dinâmicas sejam realizadas e os padrões morfológicos sejam compreendidos ou desenhados. Mesmo assim, a prática da oclusão traz consigo visões pessoais. Desta forma, profissionais com formações acadêmicas semelhantes podem ter condutas diferentes em determinados casos, o que não os impede de chegar em resultados semelhantes.

Buscando aprofundar o entendimento sobre a oclusão, a equipe da revista ImplantNews conversou com quatro renomados especialistas em Reabilitação Oral que abordam assuntos indispensáveis para o dia a dia do profissional, como guia canino, função em grupo, articuladores semiajustáveis físicos e virtuais, uso de cantiléver, status atual da zircônia, técnicas de facetas laminadas e tipos e indicações dos papéis de articulação.

MILTON EDSON MIRANDA
Cirurgião-dentista, especialista e mestre em Reabilitação Oral, e doutor em Prótese Dentária.

1. Guia canino ou função em grupo: quando o profissional deve escolher?
Em um trabalho de pesquisa utilizando a metodologia de elementos finitos, o professor Pedro Tortamano concluiu que o guia pelo canino não mostrou vantagens sobre a desoclusão em grupo ou função em grupo em reabilitações implantossuportadas. Entretanto, em próteses dentossuportadas, e pelo fato de ter um efetivo mecanismo proprioceptivo dado pelo ligamento periodontal, presente nos dentes e ausente nos implantes, o guia pelo canino mostrou ser mais efetivo do que a desoclusão em grupo. Para reabilitações dentossuportadas, eu trabalho dentro dos princípios da Escola de Proteção Mútua, que prioriza o guia pelo canino. Entretanto, para próteses implantossuportadas, utilizo a desoclusão parcial em grupo anterior (pré-molar, canino e lateral) por ser mais fácil de se conseguir. Mas, sabemos que também é possível usar a função em grupo total (canino ao molar), caso seja esta a filosofia do profissional.

2. Articuladores semiajustáveis: físicos ou virtuais?
Acredito que mais importante do que a forma de montar modelos de trabalho no articulador para restaurações indiretas (analógico ou virtual) seja o profissional que está na execução do procedimento. Em um planejamento preciso, baseado em um diagnóstico adequado das necessidades do paciente e em cima de um periodonto saudável, com preparos adequados e respeitando o espaço biológico, os dois procedimentos são perfeitamente viáveis. Tudo depende da preferência e domínio do profissional. Certamente, para quem trabalha e domina o sistema de fluxo digital (CAD/CAM), o trabalho virtual é mais prático, uma vez que não tem moldagem e montagem analógica, gesso para obtenção de modelos e troqueis para recortar, entre outras atividades. Mas, independentemente da opção do profissional por analógico ou virtual, temos que trabalhar com modelos completos montados em articuladores semiajustáveis (ASA), com o uso do arco facial para a montagem do modelo superior, registro adequado para a montagem do modelo inferior e um articulador que reproduza os movimentos mandibulares do paciente. Não acredito que próteses feitas com modelos parciais de hemiarco montados em um verticulador possam reproduzir os movimentos mandibulares do paciente e, assim, obter trabalhos adequados.

3. Cantiléver é um mito a ser desfeito? Qual é a importância de preservar números para cantiléver? Ou isso, do ponto do vista biomecânico, já não é mais uma realidade? Podemos fazer cantiléver para distal, mesial ou região anterior?
Minha tese de doutorado na Fousp foi sobre extensão distal ou cantiléver em próteses implantossuportadas. Quanto maior for a extensão distal ou cantiléver, maior será a tensão nos implantes, componentes protéticos e osso. Atualmente, meu objetivo é eliminar ou diminuir a extensão do cantiléver, adicionando mais implantes ou implantes com diâmetro maior e, com isto, diminuir tensões nos implantes e componentes, distribuindo melhor as forças provenientes da mastigação. Mas, se dentro do planejamento do profissional houver necessidade de cantiléver (sistema all-on-four, por exemplo), a literatura mostra que ele pode ser usado, já que as tensões geradas estão dentro de padrões aceitáveis. Tudo depende de um planejamento adequado e do caso em si. Recomendo a leitura do livro “Fatores de risco em Implantodontia”, escrito por Frank Renouard & Bo Rangert.

4. Material da prótese total sobre implantes: chegou a era da zircônia?
A zircônia como material para infraestrutura de próteses completas implantossuportadas já é de domínio dos laboratórios e profissionais, e tem sido usada com sucesso. Acredito que o problema esteja mais relacionado com o alto custo dos trabalhos com zircônia/dentes em cerâmica, em comparação com as próteses feitas em resina e dentes de acrílico. É um material biocompatível, resistente e estético. Para trabalhos executados por sistemas de fresagem (CAD/ CAM), é uma boa indicação para qualquer tipo de trabalho na prótese, implante ou dentossuportados.

5. Facetas laminadas: existe uma técnica superior a outra?
Com relação às facetas laminadas, não existe uma técnica superior a outra. O que existem são indicações adequadas para cada caso. Primeiro, por ser uma técnica “cimento dependente”, a cerâmica necessariamente precisa ser do tipo acidossensível (dissilicato de lítio ou cerâmica feldspática). Isso permite um ataque ácido na cerâmica (ácido fluorídrico) e dente (ácido fosfórico), além de uma cimentação adesiva eficiente, com a utilização de um bom cimento resinoso. Em segundo lugar, é necessário realizar um exame clínico minucioso para definir as necessidades do paciente. O tratamento será apenas para fechar o diastema e melhorar o contorno dos dentes, ou o dente requer um preparo maior para melhorar a cor, mascarando um substrato alterado? Com estes dados do planejamento, vamos definir a possibilidade de alcançar objetivos com lentes de contato, fragmentos cerâmicos ou a tradicional faceta laminada, com um desgaste maior no dente, em torno de 0,7 mm a 0,8 mm. A melhor técnica é aquela bem indicada.

6. Papel de articulação: quais e quando?
O papel carbono é importante para checar a oclusão em dentes naturais e próteses, uma vez que mostra efetivamente os contatos cêntricos e excêntricos. São usados também nos processos de ajuste oclusal por desgastes seletivos em dentes naturais. Duas marcas são bastante utilizadas pelos profissionais: a fita Accu Film II (Parkell), com 12 micrômetros de espessura, e as fitas Bausch, com várias cores e 8 micrômetros. Ambas têm uma qualidade muito boa. Alguns aparelhos eletrônicos (T-Scan Novus e Occlusense, da Bausch) possuem sensores que mostram os contatos, mas não marcam como as fitas de carbono. Em minha rotina de consultório, utilizo a fita Accu Film II com maior frequência. Fitas com espessuras maiores podem não mostrar efetivamente os contatos interferentes.

MARCELO CALAMITA
Cirurgião-dentista, mestre e doutor em Prótese Dentária.

1. Guia canino ou função em grupo: quando o profissional deve escolher?
A oclusão é uma disciplina controversa, abordada sob diversos, variados e nem sempre consensuais pontos de vista. Muitas filosofias existentes são suportadas por crenças, com explícita ausência de fundamentação científica sólida. Desta maneira, conceitos equivocados e mitos se perpetuaram ao longo do último século. O debate entre o guia em canino e função de grupo é um deles. Sem querer me aprofundar no contexto histórico ou mesmo na própria definição do que seria este requisito de estabilidade oclusal, os caninos possuem características importantes para funcionarem como “guias”. Eles estão situados em uma região com maior densidade óssea, possuem uma relação coroa/raiz favorável, uma alegada maior densidade de proprioceptores e uma estrutura coronária robusta. Sempre que eles estiverem presentes, com bom suporte periodontal e saudáveis estruturalmente, deveriam ser utilizados como guias. Inclusive, do ponto de vista clínico, é muito mais simples e fácil planejar e ajustar um guia em canino. Embora prevalente na dentição natural em pacientes maduros, a função de grupo terapêutica deveria ser reservada em casos de caninos frágeis, ausentes, com implantes ou cantiléveres em sua região ou quando eles estivessem periodontalmente abalados. O motivo principal é que seu ajuste em boca é complexo, pois todos os elementos constituintes desta função devem participar de maneira equilibrada do início ao fim do movimento.

2. Articuladores semiajustáveis: físicos ou virtuais?
Os articuladores virtuais vêm sendo calibrados com parâmetros similares aos dos articuladores mecânicos, oferecendo resultados com grau semelhante de precisão. O ponto crítico continua sendo o do cirurgião-dentista. Ou seja, como ele diagnosticou o estado oclusal do paciente, de que maneira e com quais materiais ele fez o registro, e se julgou ser necessário ou não utilizar algum dispositivo desprogramador. O técnico em prótese dentária também tem grande importância, ao saber interpretar os dados obtidos em seu monitor.

3. Cantiléver é um mito a ser desfeito? Qual é a importância de preservar números para cantiléver? Ou isso, do ponto do vista biomecânico, já não é mais uma realidade? Podemos fazer cantiléver para distal, mesial ou região anterior?
O cantiléver gera uma distribuição de forças desigual entre os pilares. Há maneiras de melhorar a biomecânica nestas situações, como a ferulização de ao menos dois suportes, que modifica o eixo de rotação da prótese. Cantiléveres distais são mais desfavoráveis do ponto de vista biomecânico do que os mesiais. Na região anterior, eles podem ser utilizados desde que o guia anterior seja muito bem ajustado.

4. Material da prótese total sobre implantes: chegou a era da zircônia?
A zircônia tem se mostrado um material promissor há mais de 15 anos. Ela é estética, com cada vez mais opções, muito favorável para fresagem e com uma resistência notável em testes laboratoriais. Porém, ainda apresenta taxas de insucesso, com lascas e delaminações muitas vezes superiores às técnicas tradicionais – metalocerâmicas, por exemplo.

5. Facetas laminadas: existe uma técnica superior a outra?
Uma coisa a ser considerada é prover espaço adequado de material para a obtenção de resistência e estética otimizada. Quanto maior for a diferença de cor entre o substrato e o aspecto cromático desejado, maior será a espessura da cerâmica. Em geral, necessitamos de 0,3 mm para cada grau de escala cromática desejada. Esta medição deve ser feita a partir do desenho final testado no mock-up. Como em geral tais tratamento são aditivos, do ponto de vista estrutural, pode não ser necessário um preparo muito profundo. Recomendo trabalhos monolíticos para pacientes com sinais de atrição dentária por bruxismo.

6. Papel de articulação: quais e quando?
Fiz um estudo bastante completo sobre as fitas de articulação, que está publicado em meu livro. As fitas de articulação podem ser divididas em papel, seda e poliéster. Em geral, os papéis são mais espessos, da ordem de 40 a 200 micrômetros; a seda possui por volta de 80 a 90 micrômetros; e os poliésteres de 8 a algumas dezenas de micras. Meu modo de trabalho é iniciar com um papel espesso, para fazer um mapeamento geral dos contatos e fazer alguns ajustes iniciais. Uso seda para um ajuste intermediário. Ela é um ótimo material, pouco conhecido até no Brasil, mas capaz de marcar muito bem superfícies altamente polidas e glazeadas. Finalizo com uma fita de poliéster fina, para refinar todos os ajustes. Ao final, é necessário conferir tudo e polir novamente com cuidado todas as superfícies ajustadas.

OSWALDO SCOPIN
Cirurgião-dentista, mestre e doutor em Clínica Odontológica e Prótese Dentária.

1. Guia canino ou função em grupo: quando o profissional deve escolher?
Os guias em canino são os mais utilizados, indicados e preferidos por serem de melhor controle e execução, além de biologicamente se encaixarem nas definições de uma “oclusão ideal e fisiológica”, que são ensinadas e preconizadas na maioria das escolas de Odontologia do mundo. Entendo que, sempre que possível, a escolha primária deve ser essa. Entretanto, em situações em que os caninos se encontram em fragilidade estrutural, vejo uma indicação mais segura no profissional estabelecer uma oclusão em grupo, a fim de proteger esse elemento. O ponto é que, quando vou planejar uma reabilitação, opto por guias em canino na maioria das vezes.

2. Articuladores semiajustaveis: físicos ou virtuais?
Articuladores semiajustáveis (ASA) físicos são indispensáveis, não importa o fluxo que o profissional utiliza. A questão é quando ele deve entrar em ação. No fluxo chamado de “analógico” ou “tradicional”, em que se utiliza moldes e modelos de gesso, o ASA é utilizado há anos, e é dominado pela maioria dos profissionais da Odontologia que atuam visando à estética e função. A dúvida vem surgindo nesse momento de transição digital, em que o escaneamento intraoral e de modelos está se tornando parte do dia a dia de laboratórios e clínicas. No meu entendimento, mesmo no fluxo digital ou híbrido, em que por exemplo há o escaneamento de moldes e o enceramento digital, o ASA deve ser utilizado, pois ele é nossa ferramenta de checagem e validação das etapas desenvolvidas dentro do mundo virtual. Desta forma, considero indispensável em qualquer fluxo.

3. Cantiléver é um mito a ser desfeito? Qual é a importância de preservar números para cantiléver? Ou isso, do ponto do vista biomecânico, já não é mais uma realidade? Podemos fazer cantiléver para distal, mesial ou região anterior?
Eu evito o uso de cantiléver em dentes naturais. Se for estritamente necessário, planejo para que o cantiléver esteja sempre posicionado para mesial. Em dentes naturais anteriores, com um desenho oclusal bem delineado, não vejo problemas quando o pôntico é um incisivo lateral, por exemplo. Em prótese sobre implantes, me sinto mais seguro em utilizá-lo, principalmente em casos de protocolos. Resumindo, evito o uso em dentes naturais, utilizando com certa frequência em próteses sobre implantes.

4. Material da prótese total sobre implante: chegou a era da zircônia?
Ainda acho cedo dizer, mas a evolução deste material me surpreende a cada dia. A zircônia, hoje, é um subgrupo de cerâmicas. Há diversos tipos, com características, propriedades ópticas e mecânicas, que viabilizam a sua utilização em praticamente todas as possibilidades restauradoras. Mas ainda é cedo para afirmar isso, no meu entendimento. No entanto, há uma tendência de aumento na utilização da zircônia nesta modalidade, principalmente devido ao custo e segurança em relação à ocorrência de fraturas, especialmente quando comparada à estratificação sobre estruturas metálicas.

5. Facetas laminadas: existe uma técnica superior a outra?
A escolha da cerâmica é baseada em uma série de fatores, como cor de substrato e possibilidade de tratamento de superfície para adesão. Ceramistas e dentistas decidem a maioria dos casos baseados em experiência profissional, visto que a literatura científica suporta praticamente todos os tipos de cerâmica e porcelana para laminados cerâmicos. Entretanto, hoje prefiro utilizar cerâmicas monolíticas injetadas ou fresadas, à base de disilicato de lítio e/ou leucita, principalmente para pacientes com histórico de bruxismo, apertamento ou patologias oclusais. Tenho evitado a técnica estratificada, principalmente em bordas incisais, onde a chance de fratura e delaminação aumenta consideravelmente. Com o domínio das técnicas de maquiagem e estratificação pelos ceramistas, a estética hoje não é mais o problema. Na atualidade, a oclusão deve ser o foco na seleção de materiais para laminados cerâmicos.

6. Papel de articulação: quais e quando?
Todo profissional que atua na área de Odontologia restauradora deve ter papéis de articulação com mais de uma espessura. Para determinar a pressão inicial, eu utilizo o de 200 micrômetros, podendo ser usado em qualquer material. Outro muito utilizado é o de 12 micrômetros, para refinamento e ajuste mais delicado. Volto a salientar que o ideal é ter papéis de espessuras variáveis, que se encaixem nas várias situações clínicas do nosso dia a dia.

MARCELO LUCCHESI TEIXEIRA
Cirurgião-dentista, especialista, mestre e doutor em Prótese Dentária.

1. Guia canino ou função em grupo: quando o profissional deve escolher?
A discussão entre guia canino e função em grupo é antiga, e é muito comum nós aprendermos que o guia do canino é mais indicado por questões mecânicas, fisiológicas e restauradoras. Contudo, temos que ter em mente que é primordial promover a desoclusão da mandíbula, sendo esse um fator preponderante na longevidade do sistema. Em algumas situações em que não é possível usar o guia do canino, a função em grupo é a forma mais indicada de promover a desoclusão da mandíbula. Isso se aplica aos casos de discrepância da mandíbula em relação ao crânio (pacientes Classe II e Classe III) e também nas situações em que haja implante na região do canino. Quando trabalhamos com próteses totais implantossuportadas duplas, o uso da função em grupo também é recomendado para evitar a concentração de tensões localizadas na região de canino, predispondo a fratura da resina.

2. Articuladores semiajustáveis: físicos ou virtuais?
O uso dos articuladores é feito com três finalidades. A primeira é a possibilidade de fazer procedimentos indiretos com ganho de tempo clínico. Quanto mais precisa for feita a peça protética, menos ajustes teremos na boca. Nesse quesito, os articuladores virtuais cumprem bem esse papel e, de certa forma, até melhor do que os articuladores físicos. Em várias situações de casos extensos, eu tenho feito um double check: faço no articulador virtual e depois uso o articulador físico, refinando ajustes antes de chegar na boca. Mas, em casos pequenos, o articulador virtual tem sido interessante. Isso tem feito com que não haja necessidade do articulador físico, com ganho de tempo. O segundo aspecto é o planejamento de casos extensos, como os tratamentos reabilitadores. Neste caso, os articuladores físicos e virtuais estão em pé de igualdade. Hoje, podemos fazer o planejamento totalmente virtual, levando o planejamento para a boca para testar. A terceira finalidade é o diagnóstico oclusal. Em minha opinião, é nesse quesito que está a maior discrepância entre ambos. À luz do conhecimento atual, o articulador físico ainda não pode ser substituído pelo virtual neste aspecto. De uma forma geral, estamos em um processo de desenvolvimento e pode ser que em um futuro próximo estejamos falando sobre trabalharmos com articuladores físicos somente em casos esporádicos e de exceção. Por enquanto, utilizo muito os articuladores físicos.

3. Cantiléver é um mito a ser desfeito? Qual é a importância de preservar números para cantiléver? Ou isso, do ponto do vista biomecânico, já não é mais uma realidade? Podemos fazer cantiléver para distal, mesial ou região anterior?
O cantiléver é uma ferramenta que permitia próteses mais confortáveis para pacientes parcialmente edentados antes do advento da Implantodontia. A mecânica de uma prótese fixa dentossuportada com cantiléver é complexa devido ao comportamento do ligamento periodontal, tendo que levar em consideração também a quantidade de dentes pilares envolvidos, sendo considerada uma abordagem arriscada. A partir do advento da Implantodontia, entretanto, houve uma mudança na compreensão e na percepção dos dentistas em relação ao uso de cantiléver, devido à mudança do tipo de suporte. O uso de cantiléver pode ser feito por uma questão estética, como em regiões anteriores (de pré-maxila). Já em região posterior, o cantiléver é um mito que também pode ser desfeito, posto que as próteses tipo protocolo usam cantiléver desde sempre, com resultados satisfatórios na grande maioria dos casos. Este passa a ser um tema mais delicado em próteses lineares (dois ou três elementos), que exigem mais cuidado. De um modo geral, o cantiléver distal tende a gerar maior tensão nos pilares, e o mesial tende a gerar menos tensão. Eu uso cantiléver com uma certa constância, sempre quando necessário (especialmente para evitar enxertia e colocação de outro implante).

4. Material da prótese total sobre implante: chegou a era da zircônia?
Sim, chegou. Hoje temos segurança suficiente para usar a zircônia. Contudo, não existe um material mágico, que resolva todas as situações, posto que cada material tem suas vantagens e desvantagens, o que impacta na tomada de decisão para cada caso. Atualmente, temos como possibilidade as peças metaloplásticas (com resina sobre metal), as próteses metalocerâmicas (com estrutura metálica e peças cerâmicas cimentadas individualmente) e as peças de zircônia monolítica (maquiadas ou parcialmente estratificadas). A zircônia teve uma enorme evolução, mas tem como desvantagem o fato de ser uma prótese muito pesada (podendo gerar desconforto) e poder apresentar lascamentos (chipping) ao longo do tempo (o que é de difícil reparo). Contudo, podemos trabalhar com peças de zircônia com excelentes resultados e de uma forma mais simplificada em relação à metalocerâmica.

5. Facetas laminadas: existe uma técnica superior a outra?
As facetas laminadas já estão validadas na literatura e clinicamente, sendo que os estudos longitudinais mostram que a presença de esmalte no preparo, especialmente nas margens, é um fator primordial para o sucesso em longo prazo. Isso é fácil de entender pelos critérios de adesão. Assim, independentemente da técnica, o objetivo principal está em se fazer preparos que preservem a maior quantidade possível de esmalte. Minha sugestão para isso é que o profissional utilize microbrocas (brocas de área ativa reduzida) ou ultrassom na execução dos desgastes, deixando o preparo o menos invasivo possível e com o eixo de inserção determinado, permitindo uma adaptação sem sobrecontorno. É um desafio que profissionais habilidosos, associados a bons laboratórios, conseguem executar com maestria. O que também é preciso destacar, independentemente da técnica utilizada, é que o novo sorriso esteja em completa harmonia funcional com o sistema, permitindo uma desoclusão adequada e confortável.

6. Papel de articulação: quais e quando?
Existe uma gama de papéis de articulação no mercado, variando quanto ao material constituinte ou quanto à espessura. Em relação ao material, podem ser oriundos do petróleo, da celulose (recoberta ou não com cera) ou mesmo de tecidos, como os de seda (que ainda são raros no mercado brasileiro). Quanto à espessura, temos os extrafinos, finos, médios, grossos e extragrossos. Com tanta variação, fica claro que temos diferentes indicações de carbono, de acordo com cada caso. Para o profissional que realiza casos de maior complexidade, não é possível ter apenas um tipo de carbono no consultório. Quanto maior for a gama de procedimentos e a complexidade, maior será a necessidade de ter materiais específicos. Por exemplo, creio que não seja a melhor estratégia usar o mesmo carbono no ajuste de uma coroa implantossuportada com todos dos dentes na boca e em uma prótese total mucosossuportada, pois são ambientes, comportamentos e objetivos bem diferentes. Assim, é importante que os profissionais tenham domínio de cada marca e cada material utilizado.