Desafios do novo paciente 70+ na Odontologia

Aumento na expectativa de vida fez surgir um novo perfil de paciente. Como se preparar para atender ao novo paciente 70+ na Odontologia.

Por André Rosa

Durante muitos anos, o uso de próteses removíveis foi visto como sinônimo para o envelhecimento e um castigo para os idosos, que enfrentavam restrições para mastigar, falar e conviver socialmente. Com a descoberta da osseointegração e a significativa evolução técnica em especialidades tradicionais, como a Periodontia, Endodontia e Prótese Dentária, essa rotina cheia de restrições está sendo colocada pouco a pouco no passado.

No entanto, lidar com pacientes com idades avançadas pode ser um desafio para os profissionais de Odontologia, principalmente quando é preciso submetê-los a procedimentos cirúrgicos ou a outros tratamentos complexos. Como se preparar para atender esse grupo que fica cada vez mais numeroso entre os brasileiros?

Para entender o perfil desses pacientes, não basta observar a média de idade da população e sua expectativa de vida. Com maior acesso a saneamento básico, vacinação e uma rede pública de saúde, os brasileiros também estão envelhecendo de forma mais saudável. Além disso, os inúmeros avanços na Medicina e nas áreas correlatas têm contribuído não só para a prevenção e tratamento de doenças, mas também para a busca por um estilo de vida mais saudável.

Implantodontia: o fim da idade cronológica

Essa transformação já tem consequências bastante visíveis dentro do consultório odontológico, sobretudo entre os profissionais da Reabilitação Oral. “Dez anos atrás, muitos chegavam aqui na clínica com uma condição saudável, mas com poucos elementos remanescentes na boca. Resolvíamos o caso geralmente com uma prótese total sobre implantes, do tipo protocolo. Hoje, esse tipo de paciente já é menos frequente e a maioria busca a reposição de elementos unitários”, comenta Marcelo Abla, doutor em Implantodontia e especialista em Biologia Celular. “Por isso, quando recebemos um paciente, a idade cronológica já não é tão importante. Fazemos uma anamnese criteriosa, avaliando seu histórico de saúde e suas medicações. Estamos mais atentos à condição sistêmica do paciente e às possíveis comorbidades que podem interferir no tratamento odontológico”.

Ao considerar a resposta biológica de um paciente ao invés da sua idade, a Odontologia está inserida em um contexto interdisciplinar mais amplo, no qual o cirurgião-dentista é parte de uma visão holística do paciente, ao lado de outros médicos e especialistas. É na formação de uma interseção de conhecimentos específicos que reside um objetivo comum: diagnosticar as reais necessidades e tomar as melhores decisões em favor da qualidade de vida do idoso.

Um exemplo de como esse trabalho multidisciplinar acontece na prática pode ser visto no atendimento de pacientes edêntulos que fazem uso de alguma medicação com efeito sobre seu metabolismo ósseo. “Esse perfil de paciente exige uma atenção especial. Se for um caso de metástase óssea, a instalação de implantes deve ser totalmente descartada. Caso a indicação seja por osteopenia ou osteoporose, um exame de CTx (marcador sérico de reabsorção óssea) deve ser realizado, mas devemos avaliar também qual medicamento foi usado, por quanto tempo e se foi ministrado por via oral ou injetável. Dependendo das respostas a essas perguntas, podemos adiar a instalação dos implantes por alguns meses ou até procurar outra alternativa de tratamento”, resume Abla, ressaltando a importância da comunicação entre o cirurgião-dentista e os demais médicos que acompanham o paciente. “Os profissionais das diferentes áreas devem manter uma interação entre si, na qual podem compartilhar literatura e discutir as melhores alternativas de tratamento de acordo com o interesse do paciente”.

Nesse sentido, o atendimento odontológico ao paciente cardiopata é um bom exemplo de como essa interação deve ocorrer. “A maior preocupação entre os médicos e os cirurgiões-dentistas é o risco de sangramento excessivo quando o paciente passa por uma intervenção cirúrgica e está sob a ação de anticoagulantes. Alguns profissionais solicitam a suspensão desse medicamento para o tratamento odontológico, o que também representa um risco ao paciente, mas hoje já se sabe que a interrupção do anticoagulante é desnecessária, desde que o INR esteja dentro dos níveis adequados”, explica Abla. “Mais uma vez, fica evidente como os profissionais de Odontologia e Medicina precisam trabalhar juntos. É imprescindível que o cirurgião-dentista conheça o metabolismo básico para se comunicar com uma equipe de retaguarda que te dê estrutura, a fim de trocar informações e buscar a melhor solução”.

Há uma relação indissociável entre a saúde bucal e as condições sistêmicas do paciente idoso. É o controle de suas doenças de base e a resposta biológica desse paciente que define a indicação para implantes. Patologias que causam impedimento podem ter origem em hábitos como o tabagismo. “Nesse caso, o problema é a formação de placas de ateroma, comprometendo a vascularização do fumante. Particularmente, não contraindico implante para paciente tabagista, mas eu entendo que o índice de sucesso vai ser prejudicado”, avalia Abla.

Periodontia: fatores sistêmicos e doenças crônicas

Ricardo Fischer, doutor em Periodontia e professor titular da PUC-RJ e da Uerj, concorda que não faz mais sentido avaliar o paciente pensando apenas em sua idade cronológica. No entanto, ele reconhece que existem algumas características comuns desse grupo de pacientes que devem ser observadas com atenção pelo profissional de Odontologia.

“Geralmente, são pessoas que receberam muitos tratamentos odontológicos ao longo da vida. É muito comum que tenham alguma doença crônica associada, como diabetes, problemas cardiovasculares, doenças renais crônicas, xerostomia, às vezes, problemas cognitivos e sequelas importantes após tratamento de câncer. Além disso, são pacientes com longas listas de medicamentos, que podem interferir no sangramento, no controle de diabetes, no controle das DCVs, maior risco de infecções e a própria capacidade do paciente tolerar o tratamento dentário”.

Diante desse perfil, Fischer destaca a importância de uma anamnese detalhada e de como a Periodontia pode contribuir no contexto de um tratamento que envolve especialistas de várias áreas. “É fundamental que possamos trabalhar em uma equipe multidisciplinar, incluindo outros profissionais da saúde, especialmente médicos, e outras especialidades odontológicas. Em um plano de tratamento, é importante que questões simples sejam revistas, incluindo tolerância ao uso de prótese removível e a decisão estratégica sobre quais dentes devem ser mantidos. Nesse aspecto, o melhor profissional a identificar quais dentes podem ser mantidos é o periodontista. A partir dessa decisão, a prótese será planejada. Os eventuais acompanhantes devem ser orientados sobre como auxiliar nos cuidados orais de seus pacientes”.

Prótese Dentária: os benefícios da qualidade de vida

Em se tratando de um país com tantas diferenças, como o Brasil, os benefícios do envelhecimento mais saudável não são sentidos de forma homogênea, mas ainda assim não se pode pensar mais no idoso com as limitações que eram frequentes no passado, conforme explica o doutor em Odontologia Restauradora e professor titular da Universidade Paulista, Eduardo Miyashita. “Esse conceito de envelhecimento mudou muito ao longo dos anos. Hoje, nós temos pacientes com mais de 70 anos que são extremamente ativos, com uma boa saúde e preocupados com a sua imagem e bem-estar”, relata Miyashita. Em sua análise, a definição está ligada à qualidade e expectativa de vida do País, bem como variáveis regionais, culturais e socioeconômicas.

Com a melhora na qualidade de vida, a geração que chega à terceira idade hoje consegue manter boa parte de seus dentes hígidos, resultando em tratamentos mais conservadores. Os benefícios, nesse caso, vão além da estética ou restabelecimento de funções perdidas, como mostram os estudos em oclusão. “Apesar dos implantes serem uma grande solução, a manutenção dos dentes naturais saudáveis, mesmo com suporte reduzido, mas com uma boa condição periodontal, é importante para o estímulo ao cérebro do indivíduo”, explica.

Assim como acontece no atendimento de pacientes jovens, o reabilitador deve estar atento à eventual necessidade de restabelecer a dimensão vertical de oclusão (DVO). Miyashita observa dois aspectos. O primeiro é comum a pacientes mais debilitados, como portadores de prótese total. “Em condições sistêmicas diminuídas, envolvendo dificuldades mastigatórias e com pouco tônus muscular, procuramos trabalhar com a dimensão vertical um pouco diminuída, cerca de 1 mm a 2 mm mais baixo do que a referência inicial ideal para ter maior eficiência mastigatória”.

O outro aspecto está relacionado à ausência de dentes posteriores, causada por tratamentos que culminaram com a necessidade da extração, exigindo também um reposicionamento da mandíbula, avaliando a posição de relação central. Ou, ainda, desgaste dos dentes por conta de bruxismo, cujo trabalho reabilitador deve ser feito associado ao aumento cirúrgico da coroa clínica.

Outra condição comum a pacientes mais velhos está relacionada a dificuldades motoras, oriundas de um acidente vascular cerebral ou outras situações de debilidade física. “Nesse caso, é comum uma migração das próteses fixas tipo protocolo para próteses do tipo overdenture, que podem ser removidas por um cuidador. Isso facilita a manutenção e a higienização ao redor dos implantes”, reconhece Miyashita.

Precauções sugeridas

A seguir, apresentamos algumas recomendações compartilhadas por Ricardo Fischer para quadros específicos em pacientes com mais de 70 anos.

PACIENTE HIPERTENSO

Como muitos pacientes não são colaboradores, sempre avaliar a pressão arterial antes do início da consulta/procedimento, especialmente previamente às cirurgias. Pacientes com pressão sistólica > 180 mm Hg e diastólica > 110 mm Hg devem controlar seus níveis pressóricos para realizarem tratamentos eletivos. Anestésicos com epinefrina podem ser usados em pacientes hipertensos, a não ser que PA sistólica esteja > 200 mm Hg e PA diastólica > 115 mm Hg.

PACIENTE DIABÉTICO

É necessário saber que tipo de insulina e agente hipoglicemiante são usados para ter noção sobre seu risco de hipoglicemia. Realizar as consultas fora do horário de pico da ação da insulina. Prestar atenção nos sinais e sintomas da hipoglicemia, tais como tremores, confusão mental, agitação, ansiedade, sudorese, taquicardia e tontura.

PACIENTE CARDÍACO

Identificar o quadro básico do paciente, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), arritmias, doença valvular, uso de marcapassos, pacientes com stents, doença coronariana (angina estável ou instável, infarto), histórico de endocardite bacteriana. Para pacientes com angina, realizar consultas curtas, de preferência no fim da manhã e início de tarde. Em pacientes com ICC, realizar consultas curtas, com a cadeira em posição parcialmente reclinada. Nunca em posição supina, pois pode aumentar o retorno sanguíneo, sobrecarregando o coração. Em pacientes com arritmia cardíaca, controlar a quantidade de anestésicos: 0,04-0,06 mg de epinefrina (de dois a três tubetes de lidocaína com 1:100000 epinefrina (0,02 mg por tubete). Lembrando que o adulto normal pode receber até dez tubetes (0,2 mg de epinefrina). No caso de risco de endocardite bacteriana, avaliar a necessidade de uso de antibiótico preventivo em procedimentos com alto risco de bacteremia, tais como extrações, colocação de implantes, procedimentos periodontais que causem sangramento e cirurgias endodônticas.

PACIENTE ASMÁTICO

Especialmente quando houver histórico de ataques frequentes, lembrar ao paciente da necessidade de ter disponível sua medicação habitual.