Osseodensificação: abordagem promissora para levantamento transalveolar do seio e colocação simultânea de implante

A osseodensificação é uma abordagem favorável para superar a qualidade óssea limitada na região de maxila posterior. Confira dois casos clínicos.

A pneumatização coronal do seio maxilar e a reabsorção do rebordo alveolar por extração dentária reduzem a altura óssea na maxila posterior, restringindo a colocação de implantes dentários1. Além disso, essa região tem baixa densidade óssea (cerca de 40% de osso do tipo IV)2. Isso implica em quantidade e qualidade óssea precárias, prejudicando a estabilidade primária do implante e o processo de osseointegração. Logo, a colocação de implantes nessa área é um desafio frequente.

Várias técnicas de elevação lateral (externa ou direta) ou transalveolar (crestal, interna ou indireta) do seio maxilar são propostas para superar essas deficiências3. O maior desafio é levantar a membrana sem rompê-la, aumentando-se a altura e a densidade óssea residual. Além disso, as técnicas para levantamento do seio maxilar devem apresentar pouca possibilidade de invasividade, trauma, morbidade e de risco de seccionamento da artéria alveolar antral4. Embora o levantamento via transalveolar tenha algumas vantagens em relação a sua elevação via lateral, como menores taxas de sinusite e perfuração da membrana, essa abordagem tem como principal desvantagem a necessidade de um mínimo de osso remanescente para prevenir a perfuração da membrana e promover a estabilidade primária do implante4.

Em 2015, a osseodensificação foi introduzida na osteotomia para aumentar a densidade e a porcentagem óssea na superfície do implante visando sua estabilidade primária5. Trata-se de uma osteotomia não subtrativa que preserva o osso usando fresas de geometria cônica e ângulos de corte especialmente projetados para, em sentido anti-horário, expandir a osteotomia de forma incremental. Dessa forma, o osso é apicalmente e lateralmente compactado. Mais importante, devido à sua viscoelasticidade, o osso compactado sofre retorno elástico, gerando forças compressivas contra o implante, melhorando o contato osso-implante e a osseointegração5.

Nos últimos anos, a técnica da osseodensificação passou a ser empregada para o levantamento transalveolar do seio maxilar. Aqui, o osso compactado é movido apicalmente, penetrando no assoalho do seio sem perfurar a membrana, aumentando a altura vertical do osso alveolar. Dependendo da quantidade óssea residual, o osso autógeno compactado apicalmente pode ser associado aos substitutos ósseos (xenógenos, alógenos ou aloplásticos) para elevar ainda mais a membrana sinusal. A osseodensificação é uma abordagem favorável para superar a qualidade óssea limitada na região de maxila posterior, já que a compactação óssea melhora a estabilidade primária do implante6. Portanto, a técnica da osseodensificação nesta região visa superar dois grandes desafios inerentes: a quantidade e qualidade óssea ruins.

O primeiro caso ilustra radiograficamente as do levantamento de seio para colocação do implante em um alvéolo cicatrizado. O segundo caso apresenta clinicamente um levantamento de seio via crista associado à instalação imediata do implante pós-extração dentária. Ambos os pacientes eram não fumantes e sistemicamente saudáveis, sem condições sistêmicas afetando o reparo ósseo e sem etapas evidência clínica e/ou radiográfica de lesões patológicas ou rinosinusite. Ambas as cirurgias foram realizadas sob anestesia local com lidocaína 2% e adrenalina 1:100.000. Nos dois casos, foram prescritos amoxicilina, analgésico e enxaguatório bucal (digluconato de clorexidina 0,12%) para prevenção de infecção e controle da dor.

CASO CLÍNICO 1

Paciente do sexo feminino, com 61 anos de idade, apresentou rebordo residual de aproximadamente 5 mm de altura e 6,5 mm de espessura (Figura 1) na região do elemento 26, de acordo com medições realizadas em tomografia computadorizada de feixe cônico (cone-beam, TCFC). Em ambos os casos, a TCFC foi essencial para avaliar a condição do seio maxilar, a patência do óstio maxilar, a presença de septos antrais e patologias, o grau de pneumatização do seio, a espessura da membrana de Schneider e definir o comprimento e diâmetro do implante.

As Figuras 2 ilustram radiograficamente as etapas do levantamento do seio maxilar por acesso crestal, utilizando a técnica da osseodensificação. Fresas de osseodensificação universal Versah foram usadas para cirurgia de elevação do seio e preparação do leito do implante. Primeiramente, um retalho de espessura total foi refletido na região do rebordo edêntulo. A perfuração foi iniciada com a fresa Versah 2.0 (velocidade de perfuração no sentido anti-horário de 1.500 rpm, modo densificação com irrigação abundante) até a altura do assoalho denso do seio (Figura 2A). A seguir, as fresas Versah 2.3 e 2.5 foram utilizadas nessa mesma altura.

A subsequente fresa Versah 3.0 foi então utilizada na osteotomia com pressão apical e movimento de bombeamento. Ao atingir o assoalho sinusal denso com a sensação de feedback tátil ou trepidação, a fresa foi avançada no assoalho em ~1 mm (Figura 2B). Em seguida, a fresa Versah 3.3 foi utilizada para atingir o diâmetro final planejado da osteotomia. Durante esse processo, o osso foi automaticamente compactado em direção à extremidade apical e começou a levantar a membrana suavemente.

A preservação da membrana sinusal foi verificada por meio de inspeção visual e manobra de Valsava. Uma vez determinado que a membrana estava intacta, a fresa final Versah 3.3 foi usada no modo de densificação (sentido anti-horário) a uma velocidade de 70 rpm, sem irrigação, para impulsionar cuidadosamente o biomaterial aloplástico no seio (Figura 2C). Essa etapa de propulsão do biomaterial foi repetida três vezes para permitir elevação adicional da membrana para colocação de um implante de 8 mm de comprimento. As pressões exercidas pelo osso compactado apicalmente e pelo biomaterial aloplástico elevaram a membrana sinusal (Figura 2C).

Em seguida, o implante foi instalado e um parafuso de cobertura adaptado (Figura 2D). Por fim, o retalho foi reposicionado e suturado. Consultas de acompanhamento ocorreram em dez dias para remoção da sutura, três meses para reabertura e quatro meses para impressão (Figura 3A) e instalação da coroa. A Figura 3B apresenta a radiografia periapical de seis meses de acompanhamento do caso, evidenciando o sucesso do levantamento da membrana de Schneider e da coroa de zircônia implantossuportada.

Paciente do sexo masculino, com 68 anos de idade, apresentou o elemento 16 com indicação para exodontia devido à lesão de cárie, insucesso do tratamento endodôntico e à extensa lesão de bifurcação. As medições realizadas na TCFC revelaram um rebordo remanescente de 2,67 mm de altura e 12,47 mm de espessura, adjacente ao dente 16 (Figura 4).

Inicialmente, a exodontia minimamente traumática do elemento 16 foi realizada, com o cuidado de preservar ao máximo as paredes do alvéolo. Após avaliação clínica do septo inter-radicular, optou-se por realizar o levantamento transalveolar do seio maxilar e a colocação de um implante imediato utilizando a técnica da osseodensificação. O protocolo de fresagem/osseodensificação empregado nesse caso foi o mesmo descrito no caso anterior. A sequência de fresas Versah foi sucessivamente utilizada até atingir o assoalho sinusal (Figura 5). Logo após, o assoalho sinusal denso foi rompido e a membrana de Schneider exposta (Figura 6).

Após a verificação de que a membrana sinusal estava intacta, a fresa final Versah 4.0 foi usada no sentido anti-horário a uma velocidade de aproximadamente 70 rpm, sem irrigação, para impelir cuidadosamente o biomaterial aloplástico no seio maxilar (Figuras 7). Esse passo de impulsão do biomaterial no seio foi repetido três vezes para maximizar a elevação da membrana, para posterior colocação do implante planejado.

Em seguida, o implante foi instalado (Figura 8), respeitando o posicionamento tridimensional ideal para confecção de uma prótese parafusada (Figura 9). Uma vez verificada que uma estabilidade primária de 40 N foi atingida, um cicatrizador de polieteretercetona (PEEK) com parafuso passante foi adaptado para a confecção de um cicatrizador personalizado. Os espaços e alvéolos ao redor do implante foram preenchidos com biomaterial aloplástico e cobertos com uma esponja de colágeno para preservação alveolar (Figura 11). Finalmente, o cicatrizador personalizado foi instalado com o intuito de proteger o biomaterial, ajudar na manutenção de todo conjunto e guiar a formação do tecido mole peri-implantar (Figura 12).

A Figura 13 apresenta a radiografia periapical obtida imediatamente após o procedimento cirúrgico, evidenciando o implante instalado bem como o levantamento e a preservação da membrana sinusal.

Foram realizadas consultas de acompanhamento em dez dias após o procedimento cirúrgico e em 60 dias para avaliação clínica (Figura 14) e tomográfica (Figura 15). A Figura 16 apresenta a radiografia periapical de seis meses de acompanhamento após a instalação da coroa metalocerâmica parafusada implantossuportada. Assim como no primeiro caso, fica evidenciado o sucesso da técnica de osseodensificação no levantamento da membrana de Schneider simultaneamente à instalação de um implante.

CONCLUSÃO

A técnica da osseodensificação é uma excelente opção para levantamento transalveolar do seio maxilar e colocação simultânea do implante. Entre os vários benefícios dessa abordagem, vale destacar a redução do número de procedimentos cirúrgicos e o baixo nível de morbidade, quando comparado a outras técnicas de levantamento de seio. Entretanto, é importante ressaltar que a colocação de implantes na região posterior de maxila, principalmente em condições desafiadoras, com reduzida quantidade e qualidade óssea, deve ser feita mediante diagnóstico, prognóstico e plano de tratamento bem definidos, para alcançar uma previsibilidade em longo prazo. Além disso, a performance correta da técnica e o emprego apropriado de materiais são aspectos decisivos para o sucesso dos procedimentos aqui apresentados.

Referências

Cavalcanti MC, Guirado TE, Sapata VM, Costa C, Pannuti CM et al. Maxillary sinus floor pneumatization and alveolar ridge resorption after tooth loss: a cross-sectional study. Braz Oral Res 2018;32:e64. Doi: 10.1590/1807-3107BOR-2018.vol32.0064.

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Huwais S, Meyer EG. A novel osseous densification approach in implant osteotomy preparation to increase biomechanical primary stability, bone mineral density, and bone-to-implant contact. Int J Oral Maxillofac Implants 2017;32(1):27-36.

Potdukhe SS, Iyer JM, Nadgere JB. Evaluation of implant stability and increase in bone height in indirect sinus lift done with the osseodensification and osteotome technique: a systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2023:S0022-3913(23)00278-0. Doi: 10.1016/j.prosdent.2023.04.021.

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Autores

Autores

Poliana Mendes Duarte
Mestra e doutora em Clínicas Odontológicas, área de concentração em Periodontia –Unicamp; Professora associada do Depto. de Periodontia – Universidade da Flórida.

Leonardo Buso
Mestre e doutor em Prótese – Unesp- SJC; Coordenador e professor do curso “Excelência em Reabilitação Oral” – ECO Academy, São Paulo; Coordenador e professor do curso “Prótese fixa e oclusão” – Mollaris, Leiria, Portugal.

Guilherme Ferreira Duarte
Especialista em Implantodontia – APCD-Piracicaba; Professor do curso “Excelência em Reabilitação Oral” – ECO Academy, São Paulo; Professor dos cursos de especialização e de mestrado em Periodontia – SLMandic-Campinas.