Enxerto gengival livre no contexto atual da Perio-Implantodontia

O enxerto gengival livre é considerado uma excelente opção de tratamento por se tratar de uma abordagem simples, reprodutível e efetiva.

O conceito da cirurgia mucogengival foi introduzida na Periodontia no final da década de 1950, incluindo cirurgias destinadas a preservar a gengiva inserida, remover o freio ou inserção muscular e aumentar a profundidade do vestíbulo. O objetivo da intervenção era manter uma quantidade adequada de gengiva inserida e evitar a perda de inserção. Atualmente, o foco clínico da cirurgia mucogengival mudou da preservação da gengiva inserida para a resolução de preocupações estéticas. No entanto, os problemas funcionais continuam demandando a atenção dos profissionais.

Dentre as opções cirúrgicas mucogengivais, o enxerto gengival livre (EGL) – técnica descrita em 1966 por Nabers – consiste na obtenção de um tecido composto por epitélio e conjuntivo, normalmente removido da região palatina. É considerada a modalidade cirúrgica com maior previsibilidade na formação ou no aumento na faixa de tecido queratinizado ao redor de dentes e implantes1, sendo uma excelente opção de tratamento por se tratar de uma abordagem simples, reprodutível e efetiva.

A técnica consiste em três passos: a) preparo do leito receptor através de um retalho dividido; b) remoção do enxerto da área doadora; c) estabilização e sutura do enxerto na área receptora (Figuras 1 a 8). Existem certas limitações em regiões estéticas pelo fato da técnica não proporcionar uma integração cromática e de textura, especialmente em situações cujo objetivo primário é o recobrimento radicular. Para estas situações, as técnicas de enxerto de tecido conjuntivo apresentam resultados mais previsíveis.

Um estudo retrospectivo de 2009 demonstrou que regiões tratadas com EGL apresentaram maior estabilidade da margem gengival e redução da recessão gengival após dez anos. Em contrapartida, o lado contralateral, que não recebeu o enxerto, mostrou um aumento progressivo da recessão gengival2. Ao final do período de acompanhamento, 40 dos 55 sítios haviam alcançado cobertura completa da raiz. Apesar de não ser o objetivo primário desta técnica, o recobrimento total pode ocorrer. Esta migração coronal do tecido gengival ao longo dos anos, denominada creeping attachment3-4, pode ser interpretada como uma migração da junção mucogengival em direção à sua localização geneticamente determinada5. Outras teorias também tentam explicar esse fenômeno, mas as questões de quando e como ocorrem permanecem sem respostas claras, visto que essa ocorrência não é previsível (Figuras 9 a 11).

Além dos benefícios apontados, um estudo recente demonstrou que áreas tratadas com EGL apresentam menor incidência de lesões cervicais não cariosas, após um período de acompanhamento de 35 anos6.

O papel da quantidade de mucosa queratinizada na manutenção da saúde periodontal tem sido debatido há muitos anos e permanece controverso. Dentre as deformidades mucogengivais, a falta de tecido queratinizado associada à recessão gengival é a mais comum e o foco principal desta discussão. Um consenso concluiu que uma quantidade mínima de tecido queratinizado não é necessária para prevenir a perda de inserção quando boas condições de higiene oral estão presentes. No entanto, a gengiva inserida é importante para manter a saúde gengival em pacientes com pobre controle do biofilme7.

A falta de tecido queratinizado é considerada um fator predisponente para o desenvolvimento de inflamação e recessões gengivais em dentes e implantes, pois pode dificultar o controle do biofilme (Figuras 12 a 14)8. Além disso, a espessura do tecido mole peri-implantar também pode estar relacionada à perda óssea marginal9.

Uma metanálise concluiu que a presença de tecido queratinizado resulta em um vedamento mais estável ao redor da plataforma do implante, o que aumenta a capacidade dos pacientes de higienizar, limitando a infiltração bacteriana10.

Os relatos apresentados a seguir confirmam as observações de outras investigações sobre a contribuição benéfica da técnica do EGL para aumentar de forma considerável e estável a quantidade de tecido queratinizado8,10, representando uma opção terapêutica ainda atual na rotina clínica da Perio-Implantodontia.

CASO CLÍNICO 1

CASO CLÍNICO 2

Referências

Nabers JM. Free gengival graft. Periodontia 1966;4:243-5.

Agudio G, Nieri M, Rotundo R, Franceschi D, Cortellini P, Pini Prato GP. Periodontal conditions of sites treated with gingival augmentation surgery compared to untreated contralateral homologous sites: a 10- to 27-year long-term study. J Periodontol 2009;80(9):1399-405.

Cortellini P, Bissada NF. Mucogingival conditions in the natural dentition: narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. J Periodontol 2018;89(suppl.1):S204-13.

Ainamo A, Bergenholtz A, Hugoson A, Ainamo J. Localização da junção mucogengival 18 anos após cirurgia de retalho reposicionado apicalmente. J Clin Periodontol 1992;19:49-52.

Wan W, Zhong H, Wang J. Creeping attachment: a literature review. J Esthet Restor Dent 2020;32(8):776-82.

Agudio G, Chambrone L, Selvagi F, Pini-Prato G. Effect of gengival augmentation procedure (free gengival graft) on reducing the risk of non-cariou cervical lesions: a 25-to30-year follow-up study. J Periodontol 2019;90(11):1235-43.

Kim DM, Neiva R. Periodontal soft tissue non-root coverage procedures: a systematic review from the AAP regeneration workshop. J Periodontol 2015;86(S2):S56-72.

Tavelli L, Yu N, Mancini L, Barootchi S. Keratinized mucosa width assessment at implant sites using high-frequency ultrasonography. J Periodontol 2023;1-11.

Zucchelli G, Tavelli L, McGuire MK, Rasperini G, Feinberg SE, Wang HL et al. Autogenous soft tissue grafting for periodontal and peri-implant plastic surgical reconstruction. J Periodontol 2020;91(1):9-16.

Thoma DS, Naenni N, Figuero E, Hämmerle CHF, Schwarz F, Jung RE et al. Effects of soft tissue augmentation procedures on peri-implant health or disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2018;29(suppl.15):32-49.

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Autores

Autores

Julio Cesar Joly
Mestre e doutor em Periodontia – FOP-Unicamp; Coordenador dos mestrados em Implantodontia e Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Mestre em Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Robert Carvalho da Silva
Mestre e doutor em Periodontia – FOP/Unicamp; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Autora convidada:

Letícia Fernandes Alves
Mestra em Implantodontia – SLMandic.