O espaço biológico e a Odontologia digital nas reabilitações com implantes cone-morse

Conexão hexagonal ou interna cônica? Diferentes técnicas têm diferentes aplicações, benefícios e dificuldades. Jamil Shibli faz uma análise crítica e técnica sobre os implantes cone-morse.

Quando migramos da conexão hexagonal, seja externa ou interna, para a conexão interna cônica ou mais conhecida como cone-morse (CM), encontramos uma situação de estabilidade mecânica e biológica que converge na saúde e manutenção dos tecidos peri-implantares. Implantes de conexão morse de plataforma switching podem não ser ainda o sistema mais utilizado e preconizado no mundo, mas são os mais indicados para a manutenção e formação de uma nova crista óssea peri-implantar.

Ao instalar um implante CM de plataforma switching, é preconizado que tenha inserção infracrestal (abaixo da crista óssea)¹ de, no mínimo, 1 mm a 2 mm e, em áreas estéticas, preferencialmente, de 3 mm a 5 mm (Figuras 1). Esse posicionamento favorece a formação do epitélio juncional longo, auxiliando na preservação do espaço biológico e no estabelecimento do perfil de emergência protético. Complementarmente, a manutenção das cristas ósseas do processo alveolar propicia a constituição de uma crista peri-implantar capaz de suportar e manter uma papila adequada e, com isso, acompanhar uma restauração implantossuportada para obtenção de estética e função primorosas (Figuras 2).

Nesse contexto, muitos profissionais devem avaliar o correto planejamento cirúrgico protético levando em conta fatores locais, como fenótipo tecidual, fenótipo dental (dentes quadrangulares ou triangulares), interação do espaço edêntulo com a dentição remanescente e, finalmente, a disponibilidade óssea. Esse check list clínico associado aos conceitos de implantes CM de plataforma switching vem sendo utilizado nos últimos 25 anos e, cada vez mais, ganha adeptos.

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Associando a biologia ao workflow digital dos escaneamentos intraorais e dos preparos por meio de sistema de fresagem, seja em cerâmica monolítica ou em zircônia, a utilização de TiBase ou links protéticos vem gerando desconforto aos profissionais e aos pacientes. Como os primeiros links para coroas fresadas foram preparados para implantes de conexão hexagonal, a base do pilar se assentava à cabeça do implante, permitindo uma adaptação interessante, frequentemente observada em conexões do tipo Ucla ou pilares de preparo.

Já nos implantes de plataforma switching, pela sua porção coronária ser menor do que a base do pilar protético, a inserção infracrestal dificulta a instalação dos pilares de grandes diâmetros, assim como causa desconforto ao paciente pela compressão dos tecidos moles peri-implantares. Manobras clínicas, como a personalização do perfil de emergência protético ou a utilização de cicatrizadores de maior diâmetro, podem reduzir ou minimizar tal evento, mas a interação do link com os tecidos peri-implantares adjacentes deve ser considerada com cuidado.

Como os implantes mais utilizados na clínica diária são os de 3,5 mm a 4 mm de diâmetro, o padrão mundial dos links segue uma medida de 4,5 mm e 3,9 mm, dificultando a instalação desses pilares após cicatrização dos tecidos moles. Além disso, quando os implantes CM inseridos superficialmente ou 1 mm infracrestal recebem esses conectores, perdem a função de plataforma switching. Nesse caso, passam a funcionar mais como gap, gerando espaços que dificultam a higienização do paciente, levando à remodelação óssea devido à necessidade dos tecidos de criar o espaço biológico².

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Alguns recursos, como a adição da base da restauração com zircônia polida e não glazeada, tendem a reduzir tal efeito, mas não evitam a remodelação óssea ao redor implante, causando perdas proximais e, algumas vezes, expondo a mesa ou plataforma do implante e seu tratamento de superfície (Figura 3). Em edições anteriores, mostramos a perda óssea ao redor de implantes CM com pilares de cinta 0,8 mm e sua maior suscetibilidade a peri-implantites (Figuras 4)³. Isso significa que não devemos utilizar links em implantes CM? Sim, podemos e devemos utilizar os links ou TiBase nesses implantes, mas o planejamento deverá ser preconizado para a seleção do pilar antes mesmo do procedimento cirúrgico, uma vez definidos o planejamento e a distância selecionada para inserção infracrestal do implante (de 3 mm a 5 mm, dependendo da altura das cristas ósseas e distância da dentição remanescente), e a seleção da altura da cinta e do diâmetro do TiBase4 (Figura 5).

Outro ponto em discussão é a alteração do fenótipo gengival ou peri-implantar. Uma área de reduzida ou com limitada quantidade de mucosa ceratinizada ou não móvel é necessária para a manutenção dos tecidos peri-implantares a longo prazo? Somente os futuros estudos longitudinais responderão, assim como tantas outras perguntas que os novos materiais e técnicas trouxeram. Tais fatores não dizem respeito à marca ou tipo de superfície do implante, e sim às dimensões necessárias pelo organismo para manter a homeostase dos tecidos peri-implantares. Vamos utilizar as definições e conhecimentos que temos.

Referências

Degidi M, Perrotti V, Shibli JA, Novaes AB, Piattelli A, Iezzi G. Equicrestal and subcrestal dental implants: a histologic and histomorphometric evaluation of nine retrieved human implants. J Periodontol 2011;82(5):708-15.

Judgar R, Giro G, Zenobio E, Coelho PG, Feres M, Rodrigues JA et al. Biological width around one- and two-piece implants retrieved from human jaws. Biomed Res Int 2014;2014:850120.

Bortoli JPA. Incidência da perda óssea ao redor de implantes cone morse: dados preliminares de uma análise de 8 anos [tese]. São Paulo: Universidade Guarulhos, 2018.

Zukauskas S, Puisys A, Andrijauskas P, Zaleckas L, Vindasiute-Narbute E, Linkevičius T. Influence of implant placement depth and soft tissue thickness on crestal bone stability around implants with and without platform switching: a comparative clinical trial. Int J Periodontics Restorative Dent 2021;41(3):347-55.

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Autores

Autores

Jamil A. Shibli
Professor titular do programa de pós-graduação – Universidade Guarulhos (UnG); Livre-docente do Depto. de CTBMF e Periodontia – Forp/USP; Doutor, mestre e especialista em Periodontia – FOAr/Unesp.
Orcid: 0000-0003-1971-0195.

Autores convidados:

Sidney E. Watinaga
Doutor, mestre e especialista em Implantodontia – UnG

Susana d’Avila
Doutora, mestra e especialista em Reabilitação Oral – FOAr/Unesp.