Cirurgia guiada a partir do planejamento virtual: quando escolher?

Especialistas em Reabilitação Oral avaliam benefícios e limitações da utilização da cirurgia guiada a partir do planejamento virtual.

Esse método minimamente invasivo para a colocação de implantes vem ganhando força na Reabilitação Oral. Embora as facilidades e os benefícios sejam inúmeros, também é preciso considerar as limitações e contraindicações. A seguir, confira o ponto de vista de profissionais que adotaram a cirurgia guiada e o planejamento virtual.

André Callegari
Especialista em Prótese Dentária – Hospital Geral de São Paulo; Mestre em Prótese Dentária – Universidade Brasil; Doutor em Odontologia – Universidade Cruzeiro do Sul; Membro do corpo editorial das revistas Jomi e IJED.

A cirurgia guiada a partir do planejamento virtual é uma tecnologia que incorpora dados de arquivos digitais, possibilitando planejar o posicionamento e a construção de guias que irão orientar na instalação cirúrgica dos implantes em locais pré-selecionados. Essa técnica permite o uso de um conceito bem disseminado na Implantodontia, porém efetivamente pouco aplicado: o planejamento reverso.

Antes, éramos “reféns” de implantes posicionados conforme a disponibilidade óssea da região, deixando de lado a razão principal para a instalação dos implantes osseointegrados, ou seja, a prótese. Outro ponto importante é a necessidade de exames tomográficos para realizar o planejamento virtual para a cirurgia guiada, utilizando arquivo digital da tomografia (DICOM), escaneamento intraoral e softwares específicos, como o DTX (Nobel Biocare) e o Implant Studio (3Shape) que, de forma assertiva, permite prever todas as possíveis complicações e intercorrências antes de iniciar o procedimento cirúrgico. Isso porque a escolha da localização, da orientação e das dimensões dos implantes e pilares protéticos a serem instalados – bem como a emergência dos implantes e a sua relação com a futura prótese – pode ser observada e ajustada conforme a conveniência.

Essa técnica também facilita a compreensão do paciente em relação ao procedimento proposto, permitindo um transoperatório muito mais seguro, com previsibilidade e, principalmente, um pós-operatório muito mais confortável porque diminui a morbidade cirúrgica.

Alexander Tadeu Sverzut
Professor da área de Cirurgia Bucomaxilofacial e responsável pela implantação do Laboratório de Planejamento e Análises de Cirurgia Virtual – FOP-Unicamp.

A Odontologia Digital já é uma realidade presente na prática clínica diária em todas as especialidades médico-odontológica. Grande parte desse panorama atual se deve à popularização e à facilidade de acesso aos hardwares e softwares necessários para que o cirurgião-dentista adentre nesse mundo fascinante.

A cirurgia de instalação de implantes dentários osseointegráveis guiada por meio de planejamento virtual é uma das possibilidades trazidas pela Odontologia Digital. Obviamente, como qualquer evolução, existe uma curva de aprendizado sensível e que deve ser respeitada para o profissional chegar ao chamado “estado da arte”.

A técnica digital traz uma série de vantagens em relação à técnica convencional de instalação de implantes dentários, mas também algumas desvantagens, como o custo do hardware envolvido (scanner intraoral, impressoras 3D, kits de instalação de implantes e tomógrafos). Cabe salientar que essas desvantagens são relativas, pois existem inúmeros centros que realizam esses planejamentos com custos mais acessíveis ao paciente e ao dentista, sem a necessidade de adquirir os equipamentos.

As vantagens são inúmeras, como menor tempo cirúrgico, pós-operatório mais confortável para o paciente devido ao menor trauma cirúrgico e, principalmente, o posicionamento mais previsível dos implantes dentários respeitando o planejamento reverso prévio.

Essa técnica pode ser realizada sem retalhos e incisões (flapless) ou com um mínimo de descolamento. É importante citar que o flapless não é indicado para casos limítrofes em relação à quantidade óssea ou proximidade íntima de acidentes anatômicos. Esse é um erro comum e que, muitas vezes, traz uma primeira impressão negativa ao implantodontista, que acaba não aderindo à técnica em sua prática clínica.

Como salientado, esse procedimento é sensível à curva de aprendizado, sobretudo quando se trata do planejamento in office, ou seja, realizando praticamente todo o fluxo de trabalho no consultório, com o exame tomográfico em mãos (arquivos em DICOM), escaneamento intraoral da arcada dentária do paciente e software de planejamento (existem softwares gratuitos e click fee, no qual a instalação é gratuita e o profissional só paga o modelo 3D do guia que será impresso na impressora 3D).

O impacto da aplicação da técnica no resultado clínico é robusto, sendo inegável o benefício ao paciente e cirurgião, tendo sua comprovação científica já bem sedimentada. A indicação da cirurgia guiada sem retalhos deve ser vista com cautela em casos com uma íntima relação do implante dentário a ser instalado com acidentes anatômicos, como nervo alveolar inferior, e em casos limítrofes com rebordos em lâmina de faca nos quais ainda seja possível a instalação de implantes dentários sem enxertia óssea pela técnica de approach palatino.

Tendo em vista o panorama atual e o robusto embasamento científico, a cirurgia guiada na Implantodontia merece ser introduzida no portfólio de tratamento oferecido pelo implantodontista, assim como a técnica clássica, pois, como disse Abraham Maslow, “para quem só tem martelo, todo problema parece um prego”.

José Cícero Dinato
Especialista em Implantodontia e Prótese Dentária – CFO; Mestre em Prótese Dentária – Unesp/SJC; Doutor em Implantodontia – UFSC.

Thiago Revillion Dinato
Especialista em Implantodontia – P-I Brånemark Institute; Mestre e doutor em Prótese Dentária – PUC-RS.

A cirurgia guiada, quando bem indicada e empregada, pode trazer inúmeros benefícios para o cirurgião-dentista e, especialmente, para o paciente. O posicionamento ideal do implante, por exemplo, considerado um dos aspectos mais importantes na Implantodontia, será definido virtualmente e reproduzido de maneira muito fiel, levando em consideração sua relação com os dentes vizinhos e antagonistas, sua angulação, sua profundidade óssea e, principalmente, os dentes a serem reabilitados.

Outra grande vantagem é a redução do tempo cirúrgico e a previsão de possíveis intercorrências clínicas. Dessa maneira, o pós-operatório se torna menos doloroso, diminuindo a necessidade de medicamentos e valorizando muito a percepção do paciente. Uma parte importante no processo é a experiência de quem está planejando o caso, visto que deve se atentar a inúmeros fatores que melhoram o impacto da cirurgia guiada no resultado clínico. A correta união das imagens dos arquivos da tomografia (DICOM) e dos escaneamentos (STL/PLY) é importante para diminuir os riscos de desvio no posicionamento final. A atenção com estruturas anatômicas é essencial para evitar acidentes cirúrgicos, enquanto o posicionamento do implante em profundidade e angulação corretos pode levar à maior estabilidade primária e correta emergência na futura coroa protética.

Existe uma curva de aprendizagem durante todo o processo da cirurgia guiada. O cirurgião-dentista deve ter pleno conhecimento da Implantodontia e de todos os seus riscos, já que, caso aconteça algum imprevisto e haja necessidade de abertura de retalho, por exemplo, ele deve estar apto a realizar a cirurgia da maneira tradicional, além de ser capaz de perceber problemas no transcirúrgico, mesmo com o retalho fechado. Além disso, inicialmente os casos selecionados devem ser mais simples, para depois evoluir para casos complexos que envolvam múltiplos guias ou extrações. Outro fator importante é o total conhecimento do kit cirúrgico utilizado, já que existem diversas variações em sistemas diferentes e até mesmo dentro da mesma empresa.

Com atenção a esses fatores, a previsibilidade da cirurgia guiada é altíssima. Podemos confiar na cirurgia guiada, mas sabendo das suas limitações, como o risco de pequenos desvios lineares e angulares, porém menores do que a cirurgia à mão livre. Algumas dificuldades envolvem desde a limitação de abertura de boca do paciente, os rebordos muito finos ou o escaneamento intraoral. Alguns casos podem ser contornados com o uso de brocas curtas em região posterior, a abertura de retalho em casos de pouca espessura ou a moldagem convencional do paciente se o escaneamento gerar alterações. Casos com múltiplas exodontias, que podem ser considerados contraindicados, devem ser avaliados individualmente, com a possibilidade de extrações em dois momentos, utilizando alguns dentes como ancoragem para o guia cirúrgico, por exemplo.

O custo das cirurgias guiadas vem diminuindo bastante, sendo que o maior investimento é o kit cirúrgico. Assim como o cirurgião-dentista teria que investir em um kit para uma cirurgia convencional, ele pode investir no kit de cirurgia guiada como uma segunda opção ou como renovação das suas brocas. Hoje, grande parte dos centros de radiologia oferece o serviço de escaneamento e planejamento de cirurgia guiada. Então, pode-se repassar esse valor ao paciente, explicando a diferença entre as cirurgias e, principalmente, em relação ao pós-operatório, para que ele escolha. Para os cirurgiões-dentistas que querem fazer os planejamentos, pode-se incluir o custo do software ou de exportação do guia, mas essa decisão é pessoal.

Hoje, essa técnica digital representa uma grande parte das cirurgias realizadas em nossa clínica e garante ao paciente uma excelente alternativa, com um baixo custo e um retorno altíssimo, principalmente pelo melhor pós-operatório, pelo melhor posicionamento do implante, na maioria das vezes com uma maior estabilidade primária, e menor tempo cirúrgico (Figuras 1 a 6).

Os profissionais que utilizam essa técnica garantem uma alta previsibilidade no posicionamento tridimensional do implante. Nas cirurgias guiadas sem retalho, o pós-operatório tem menor desconforto, menos analgésicos e uma recuperação mais rápida.

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