Reconstrução alveolar minimamente invasiva

Julio Cesar Joly e equipe descrevem o passo a passo de uma reconstrução alveolar, com a apresentação de um relato de caso clínico.

Após a exodontia, é esperada a diminuição do volume ósseo em altura e espessura como resposta ao processo fisiológico decorrente da remodelação alveolar. Isso é atribuído à perda da função biológica do osso alveolar propriamente dito, que ancora as fibras de Sharpey do ligamento periodontal1-2. Como o osso vestibular é mais delgado que o lingual/palatino, e a região cervical é praticamente composta apenas por osso alveolar propriamente dito, invariavelmente sofre maior reabsorção1-5. A maior parte (em torno de 2/3) da remodelação ocorre nos três primeiros meses e, ao final de um ano, pode chegar a 50% do volume original6. Essa remodelação óssea pode gerar prejuízos estéticos e eventualmente evoluir para um defeito de rebordo que não permita a instalação dos implantes sem reconstruções ósseas mais invasivas7.

Autores8 descreveram os diferentes momentos para a instalação dos implantes após a extração, discutindo as vantagens e limitações de cada alternativa. Dentre elas, os implantes imediatos e a preservação alveolar representam as melhores opções em nosso protocolo, evitando-se as abordagens precoces ou tardias decorrentes da cicatrização espontânea.

Em 2015, autores9 apresentaram uma árvore de decisão baseada na avaliação de quatro fatores de risco para orientar na definição do melhor momento para instalar implantes e definir as estratégias reconstrutivas associadas. A avaliação do osso palatino e apical, e a posição da margem gengival determinam o curso do tratamento (implante imediato ou reconstrução alveolar), e a avaliação da presença/ausência do osso vestibular e o fenótipo tecidual determinam o tipo de reconstrução adicional dos tecidos duros e moles.

Reconstrução alveolar foi definida como qualquer procedimento realizado imediatamente após a exodontia com o objetivo de compensar ou minimizar a remodelação fisiológica do alvéolo e maximizar a formação óssea nos limites das paredes alveolares10, diminuindo as necessidades reconstrutivas fora do envelope alveolar no momento da futura instalação do implante.

Embora não exista consenso sobre as manobras de preservação alveolar em virtude da grande variabilidade de técnicas, métodos de avaliação e características dos alvéolos tratados (intactos ou não, com ou sem infecção, motivo da extração etc.), algumas revisões da literatura apontam para a previsibilidade destas técnicas em minimizar a contração alveolar4,7,10-11.

A despeito da grande variabilidade das técnicas de preservação alveolar, na maioria dos casos, preferimos trabalhar com os substitutos ósseos devido à praticidade, previsibilidade e segurança. A matriz mineral bovina em grânulos ou em pequenos blocos associados a 10% de colágeno suíno foi amplamente testada em inúmeros estudos (humanos e animais) que comprovaram sua efetividade em minimizar o impacto da reabsorção alveolar após a exodontia12-14. As membranas de colágeno são indicadas nos casos de perda extensa da parede vestibular (defeitos críticos largos e profundos, com perda horizontal maior que 1/3 da dimensão mesiodistal do alvéolo e com perda vertical acima de 5 mm).

Em geral, o volume ósseo obtido com as técnicas de reconstrução alveolar é suficiente para a instalação do implante na posição tridimensional correta. O tempo de espera até a instalação do implante pode variar entre quatro e seis meses, de acordo com as características e dimensões do alvéolo.

Após o preenchimento alveolar, sempre recomendamos o selamento alveolar com retalhos pediculados, enxerto de tecidos moles, L-PRF ou substitutos mucosos. As vantagens dessa abordagem complementar incluem a proteção do ambiente regenerado, a prevenção de infecção e o aumento do volume de tecidos moles2. Deve-se evitar as incisões para obter o fechamento primário do alvéolo, para prevenir o risco de cicatrizes e de modificação da posição da linha mucogengival19,15. Nos casos de fenótipo fino ou associado à recessão gengival, o enxerto de tecido conjuntivo16 ou retalho pediculado17 podem ser indicados com a vantagem de aumentar o volume tecidual e corrigir a posição da margem gengival.

Considerando os benefícios das manobras de reconstrução alveolar, é de suma importância que no momento da exodontia possam ser visualizadas as melhores alternativas para cada situação clínica. Sugerimos, sempre que possível, o preenchimento do alvéolo com biomateriais de lenta degradação e, nos casos de perda óssea vestibular extensa, a associação de barreira degradável. O selamento alveolar, aliado ou não ao aumento de volume vestibular, com enxertos epitelizados de tecido conjuntivo, com retalhos alveolares ou substitutos teciduais influencia positivamente nos resultados estéticos9,18.

RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino com 48 anos de idade, não fumante e sistemicamente saudável (ASA 1), procurou tratamento para o elemento 23, relatando desconforto e sangramento durante o uso do fio dental na região mesial. Clinicamente (Figura 1) foi observada retração gengival de aproximadamente 5 mm, presença de limitada quantidade de tecido queratinizado, mobilidade grau I e 8 mm de profundidade de sondagem na face mesial. A radiografia periapical mostrava importante perda óssea proximal e uma imagem radiopaca relacionada à presença de material restaurador extenso invadindo o espaço biológico (Figura 2). A imagem tomográfica revelava ausência parcial do osso vestibular e grande proximidade entre o ápice radicular e a fossa nasal (Figura 3).

Na exodontia minimamente traumática, foi utilizado fórceps sem qualquer trauma nos tecidos adjacentes (Figura 4). O alvéolo foi cuidadosamente curetado e houve a confirmação da perda extensa da parede vestibular. Realizou-se um retalho misto tipo envelope na região vestibular sem elevar as papilas, iniciado com um instrumento rombo até ultrapassar a linha mucogengival. Na região apical, foi usada uma microlâmina para criar mobilidade no retalho. A membrana de colágeno (Geistlich Bio-Gide) foi posicionada abaixo do retalho e apoiada nas bordas da deiscência óssea. O alvéolo foi preenchido pela matriz mineral bovina associada a 10% de colágeno (Geistlich Bio-Oss Collagen), Figura 5. Parte da membrana de colágeno intencionalmente deixada para fora do alvéolo foi dobrada no sentido palatino para proteger o biomaterial. O selamento alveolar foi realizado com um retalho pediculado de tecido conjuntivo, o qual foi estabilizado na região vestibular com suturas (Figura 6). A coroa do dente foi recortada, reanatomizada e adesivamente reposicionada com a região cervical polida e arredondada tocando o tecido mole, mas sem comprimir. Suturas sobre os pontos de contato tracionaram os tecidos moles em direção coronal para corrigir a posição da margem gengival e auxiliar na estabilização do retalho (Figura 7). Seis meses após, constatou-se a completa cicatrização da região, manutenção das papilas e correção da posição da margem gengival associada ao aumento da faixa de tecido queratinizado (Figura 8). A região foi acessada para instalação do implante Straumann BLT 4,1 mm x 10 mm (Figura 9) e reconstrução complementar com biomateriais e enxerto de conjuntivo (Figura 10). O retalho foi estabilizado com suturas (Figura 11). Após a etapa de condicionamento tecidual (Figura 12), a reabilitação foi finalizada com coroa cerâmica parafusada.

As imagens clínicas (Figura 13) e tomográficas (Figura 14) de controle após um ano mostram completa estabilidade tecidual, satisfazendo as expectativas funcionais e estéticas.

Referências

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Autores

Autores

Julio Cesar Joly
Mestre e doutor em Periodontia – FOP-Unicamp; Coordenador dos mestrados em Implantodontia e Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Mestre em Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Robert Carvalho da Silva
Mestre e doutor em Periodontia – FOP/Unicamp; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

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