A técnica do retalho do envelope periosteal (REP) no aumento horizontal de rebordo

Caso clínico apresentado por Guaracilei Maciel Vidigal Júnior descreve a técnica do retalho do envelope periosteal (REP).

A técnica do retalho do envelope periosteal (REP) foi introduzida por Steigmann e colaboradores (2012), para o tratamento de rebordos alveolares com severa atrofia no sentido vestibulolingual, frequentemente chamados de “rebordos em ponta de faca”. Utilizarei o caso clínico a seguir para descrever a técnica que tem como principais características o aumento horizontal de rebordo sem o uso de enxertos em bloco, membranas ou incisões relaxantes.

A paciente se apresentou para tratamento de reconstrução óssea e instalação de implantes na região mandibular posterior esquerda. Inicialmente como estratégia de tratamento, para favorecer o aumento dos tecidos moles, o segundo molar foi extraído. O elemento possuía todas as paredes ósseas presentes, mas não havia osso para ancorar o implante em sua porção apical. No momento da extração, foi feita enxertia na região com hidroxiapatita (HA) e fechamento com o tracionamento do retalho mucoperiosteal (total) vestibular.

Após dois meses, na região do primeiro molar, foi realizada a técnica do REP (Figuras 1). Um retalho mucoso (dividido) foi realizado desde a incisão crestal, através da dissecção afiada com lâmina de bisturi 15C (Figura 2A). Depois, com um descolador de ponta delicada e afiada, o periósteo foi afastado do rebordo ósseo (Figura 2B).

Para favorecer a cicatrização do enxerto ósseo, o rebordo foi descortificado (Figura 3A). Em seguida, o envelope formado entre o rebordo ósseo e o periósteo foi preenchido com HA, e o tecido foi suturado ao retalho lingual, com suturas absorvíveis (Figura 3B).

Finalizando, o retalho mucoso também foi suturado ao retalho lingual através de três suturas (fio de seda preta 4-0) tipo colchoeiro horizontal e, para cooptação das margens do retalho, foram feitas suturas interrompidas com fio de nylon 6-0 (Figura 4A). A Figura 4B mostra a cicatrização após 30 dias.

Após oito meses, foi feita a cirurgia para a instalação dos implantes nas regiões do primeiro e segundo molares (Figura 5A). O corte transaxial da tomografia computadorizada da região do primeiro molar (Figura 5B) mostra um ganho ósseo horizontal de quase 4 mm, o que permitiu a instalação de implantes com 5 mm de diâmetro (Figuras 6).

O que é intrigante nesta técnica é a proposta de quebra de um paradigma existente desde 1988, proposto por Dahlin e colaboradores em um artigo clássico que estabeleceu como obrigatório o uso de barreiras para a regeneração de defeitos ósseos alveolares. Na técnica da REP, o defeito ósseo alveolar foi regenerado sem o uso de barreira de membrana.

De forma semelhante, outra técnica que promove a regeneração de defeitos ósseos alveolares sem uso de barreiras de membrana é a reconstrução alveolar proteticamente guiada (RAPG) – Vidigal Jr. & Dantas, 2020. O que ambas as técnicas (REP e RAPG) têm em comum é a não realização de incisões verticais relaxantes. Isso sugere que, ao realizarmos incisões verticais relaxantes, o periósteo pode perder sua capacidade de barreira, permitindo que as células da mucosa (epitélio e conjuntivo) povoem a área do defeito, comprometendo a regeneração óssea. Em uma revisão de Zühr e colaboradores (2018), por 11 vezes no texto, os autores chamam a atenção para os efeitos negativos deste procedimentos sobre a cicatrização dos tecidos moles.

Referências

Steigmann M, Salama M, Wang H-L. Periosteal pocket flap for horizontal bone regeneration: a case series. Int J Period Rest Dent 2012,32(3):311-20.

Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S. Healing of boine defects by guided tissue regeneration. Scand J Plast Reconstr Surg 1988,81(5):672-6.

Vidigal Jr. GM, Dantas LRF. Prosthetically-driven alveolar reconstruction: a case report. Mod Res Dent 2020,5(1).

Zuhr O, Rebele SF, Cheung SL, Hürzeler MB. Surgery without papilla incision: tunneling flap procedures in plastic periodontal surgery. Periodontol 2000 2018;77(1):123-49.

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Autor

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Guaracilei Maciel Vidigal Júnior
Especialista e mestre em Periodontia e Doutor em Engenharia de Materiais – Coppe/UFRJ; Livre-docente em Periodontia e especialista em Implantodontia – UGF; Pós-doutor em Periodontia e professor adjunto de Implantodontia – Uerj.
Orcid: 0000-0002-4514-6906.