Osteonecrose dos maxilares em cirurgia de implantes

Guaracilei Maciel Vidigal Júnior aprofunda análise sobre osteonecrose dos maxilares, tema importante porque alguns especialistas ainda desconhecem a condição.

A osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos (Omam) é uma condição grave relacionada, principalmente, ao uso de medicamentos antirreabsortivos em pacientes que se submeteram a procedimentos cirúrgicos orais. Sua maior incidência na cavidade oral, comparativamente às cirurgias ortopédicas, pode ser devido às diferenças entre o metabolismo ósseo da mandíbula e da maxila, quando comparadas aos demais ossos do esqueleto e, também, por estes ossos serem recobertos por um tecido mucoso muito fino, a mucosa oral.

Com o aumento da expectativa de vida, elevou-se a incidência de doenças degenerativas, como osteoporose e doença periodontal – e mais dentes são perdidos por acidentes. Por isso, é cada vez mais frequente receber pacientes com osteoporose que se tratam com antirreabsortivos e que buscam repor os dentes perdidos com implantes. As Figuras 1 a 6 exemplificam esta situação (o caso foi cedido e tratado pelo Dr. Eduardo Seixas Cardoso).

Quando recebemos estes pacientes, é importante abordar o assunto antes do início do tratamento. As informações sobre os mecanismos da etiopatogenia da Omam ainda são limitadas, por isso todo cuidado é pouco. O primeiro passo é a anamnese, perguntando ao paciente se ele faz uso de medicamento para osteoporose. Muitas vezes, o medicamento é injetável e aplicado a cada seis meses, e o paciente esquece de relatar. Também deve-se perguntar sobre outras comorbidades, como diabetes ou doenças que necessitem de tratamento regular com corticoides, que aumentam consideravelmente o risco de Omam. É preciso anotar o medicamento, a dose, a forma de aplicação e o tempo de uso, pois diferentes medicamentos da família dos bifosfonatos possuem diferentes potências.

Frequentemente, aqueles aplicados com maior intervalo de tempo possuem maior potência antirreabsortiva e oferecem maior risco de Omam. Os antirreabsortivos podem pertencer à família dos bifosfonatos ou serem um anticorpo monoclonal, o denosumabe. Os bifosfonatos também são usados no tratamento de algumas formas de câncer ósseo. Eles inibem a ação dos osteoclastos e agem sobre os vasos sanguíneos, diminuindo a angiogênese. Durante a conversa na anamnese, a reação quase que instintiva do paciente é dizer que vai suspender a medicação. Porém, os bifosfonatos podem permanecer no esqueleto por até dez anos. Ou seja, a interrupção não diminuirá o risco de Omam após a cirurgia.

Se o paciente vai iniciar tratamento de osteoporose e apresenta necessidade ou risco de se submeter a uma cirurgia na cavidade oral, pode-se sugerir que ele converse com o médico sobre a opção de usar denosumabe. Após a suspensão do uso, o medicamento permanece no corpo por seis a nove meses. Portanto, é possível operar de forma mais segura e em um período mais curto.

Esta conversa é muito importante porque alguns médicos ainda desconhecem a Omam, provavelmente por ser uma condição diagnosticada quase que exclusivamente pelos dentistas. Para avaliar o efeito das medicações no metabolismo ósseo é usado o exame CTX sérico, um indicador do metabolismo do colágeno no osso. Marx et al. (2007) propuseram os seguintes parâmetros do CTX, relacionando-os ao risco de OMAM:  100 pg – alto risco; 100-150 pg – risco moderado; 150 pg – baixo risco (observar que baixo risco não é ausência de risco). Contudo, este não é um parâmetro universalmente aceito. Um parâmetro melhor seria pedir ao médico o valor do CTX do paciente antes do início do tratamento com o antirreabsortivo e compará-lo com o resultado do CTX antes do tratamento odontológico.

E em casos de urgência, em que o paciente fratura o dente e está com dor e processo inflamatório agudo? Nestes casos, deve-se fazer a anamnese e conversar com o paciente sobre os riscos, colocando na balança a razão risco/benefício do procedimento. Já no manejo cirúrgico, alguns detalhes devem ser observados, tais como: fazer a exodontia de forma minimamente invasiva, de preferência usando periótomos e não descolando o retalho. Além disso, é necessário realizar cobertura com antibiótico até a completa epitelização da ferida. Também deve ser recomendado ao paciente o uso de solução antisséptica à base de clorexidine.

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Autor

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Guaracilei Maciel Vidigal Júnior
Especialista e mestre em Periodontia – UFRJ, e doutor em Engenharia de Materiais – Coppe/UFRJ; Livre-docente em Periodontia e especialista em Implantodontia – UGF; Pós-doutor em Periodontia e professor adjunto de Implantodontia – Uerj.
Orcid: 0000-0002-4514-6906.

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