DVO em pacientes dentados e fluxo digital: como estabelecer os parâmetros?

Dimensão vertical de oclusão: Ivete Sartori traz caso clínico com sugestão de escaneamento intraoral.

Tem sido comum receber na clínica pacientes com desgastes dentários e sinais clínicos de dimensão vertical de oclusão (DVO) reduzida. Esses sinais podem ser confirmados por meio de exame clínico ao comparar a DVO com a dimensão vertical de repouso (DVR). Com o paciente em posição ereta, sem apoio na parte posterior da cabeça, solicita-se que mantenha os lábios fechados naturalmente, sem tensão, observando o tamanho do terço inferior da face e sua relação com o terço médio (Figura 1).

Observa-se também o aspecto geral estético e pode-se tomar a medida do terço inferior. A seguir, pede-se para o paciente ocluir e verifica-se o tamanho do terço inferior novamente (Figura 2). Pacientes que mostram desvalorização do terço inferior quando ocluem, se comparados ao terço inferior quando repousam, podem ser classificados como perda de DVO. Neles, é normal encontrar o espaço funcional livre (EFL) aumentado. Para entender o motivo dessa perda de DVO, deve-se analisar as condições dos dentes presentes.

É normal que os desgastes fisiológicos sofridos pelos dentes naturais ao longo da vida sejam compensados pelo mecanismo de extrusão contínuo. Em algumas condições clínicas, os desgastes podem ocorrer de maneira mais rápida e o mecanismo de extrusão de maneira mais lenta – fato que pode levar à condição de DVO reduzida em pacientes dentados. Frente a essa condição, fecha-se o diagnóstico de DVO reduzida com possibilidade de restabelecimento.

A decisão pelo restabelecimento deve ser tomada em conjunto com o paciente. No meu ponto de vista, o diagnóstico e o entendimento da quantidade em milímetros a ser restabelecida são decisões clínicas. No fluxo analógico, sempre fizemos isso por meio do uso do jig estético modificado, um aparelho simples que determina a nova DVO com informações também do comprimento dos dentes anteriores estando em posição de RC. Para confeccionar o jig, associamos a informação da relação dentes/lábios (Figuras 3 e 4).

Nas Figuras 5 e 6, observa-se as relações estabelecidas entre jig e relação com lábios. Deve ser associada a relação com face também.

Apesar de todo esse conhecimento, com o advento do fluxo digital temos visto várias publicações orientando a decisão de aumento de DVO no software. Além da dificuldade inerente ao passo a passo, teremos um aumento empírico que precisará de confirmação clínica. Isso terá que ser feito por ajustes no trabalho provisório, o que talvez gere mais trabalho e mais tempo clínico.

Assim, no caso clínico a seguir, é apresentada uma sugestão de uso desse conhecimento. Com o jig estabelecido, basta realizar o escaneamento intraoral dos arcos (se estiverem presentes coroas provisórias, recomendo que os preparos sejam escaneados, pois isso permitirá a confecção de coroas provisórias na nova DVO, ficando o mock-up apenas no segmento anterior).

No momento do escaneamento da oclusão, o JIG é instalado e o espaço entre arcos será copiado. As fotos de rosto inteiro, com o plano bipupilar paralelo ao solo, no sorriso, de frente e de perfil, permitirão confirmar o alinhamento e a transferência do caso para o ambiente virtual com o uso do articulador virtual. Usando software de desenho, será realizado o enceramento virtual. Após a aprovação (Figura 7), serão realizados os trabalhos solicitados ao laboratório.

No momento da instalação dos trabalhos no setor posterior, o jig é cimentado para guardar a referência do planejamento (Figura 8). Depois, como a DVO fica estabelecida nos dentes posteriores, pode-se realizar o mock-up nos dentes anteriores (Figuras 9 e 10). Com esse método de trabalho, a nova DVO pode ser testada clinicamente. Após o período de confirmação estética e funcional, é realizado o escaneamento da condição reabilitada para orientar a reabilitação definitiva. Note que é um método simples e seguro. Uma maneira de transferir a experiência que já temos no analógico para o digital.