Fraturas e desapertos de parafusos nas próteses implantossuportadas de arco total

Apesar do histórico de sucesso dos procedimentos com próteses híbridas implantossuportadas, intercorrências podem aparecer e devem ser tratadas rápida e eficientemente.

As próteses híbridas implantossuportadas de arco total (protocolo I de Brånemark) são largamente utilizadas e apresentam dados muito satisfatórios de acompanhamento. Os índices de fraturas (Figura 1) e/ou desapertos de parafusos protéticos ou dos intermediários são muito baixos. No entanto, quando ocorrem, são fatores muito desagradáveis e, claro, demandam rápida resolução e a identificação da causa.

Diante das fraturas, devemos proceder com a remoção dos fragmentos (Figura 2) e instalação de novos parafusos. Quando não conseguimos fazer a remoção do fragmento, o intermediário terá de ser substituído (Figura 3). Após a resolução do problema, será também necessário entender a causa da ocorrência. Os fatores que devem ser primeiramente analisados são: grau de adaptação da prótese, condições das faces oclusais, desenho que se estabelece entre os implantes instalados e o tamanho dos cantiléveres presentes.

O grau de adaptação das próteses implantossuportadas pode ser confirmado clinicamente, quando o nível de adaptação está supragengival, e radiograficamente, quando o nível de adaptação está subgengival. Devem ser instalados apenas dois parafusos e realizar uma radiografia nas áreas em que não há parafusos. Se forem observados gaps, a prótese terá de ser ajustada através de recortes e soldas, o que levará à necessidade também de troca dos dentes.

As condições das faces oclusais dos dentes devem ser avaliadas (Figura 4), observando se as alturas das cúspides estão mantidas ou se os dentes apresentam muitas facetas de desgaste. Se estiverem desgastadas, a dimensão vertical de oclusão deve ser conferida. Observamos que fraturas e desapertos passam a ocorrer frente a desgastes das superfícies oclusais. Caso esse fator seja detectado, deve-se realizar a troca dos dentes da prótese. Os contatos oclusais que se estabelecem também devem ser avaliados. Para isso, basta colocar papel carbono de gramatura fina e pedir para o paciente morder firmemente. O carbono deve prender efetivamente nos dois lados posteriores e passar livre no setor anterior. Contatos devem estar marcados uniformemente nas cúspides funcionais dos dentes posteriores. Devem também ser conferidos os contatos que se estabelecem no movimento de protrusão e lateralidade direita e esquerda. Em duas próteses fixas, conforme representamos nas imagens a seguir, apenas dentes anteriores tocam nos movimentos excursivos.

O desenho que se estabelece entre os implantes instalados também pode ter influência no comportamento dos parafusos. Ele está associado ao formato do arco e à técnica cirúrgica que foi adotada. Desenhos mais planos oferecem mais riscos. Essas próteses funcionam como uma alavanca de Classe I. A linha do fulcro passa nos últimos implantes. A resistência é diretamente proporcional à área que se estabelece. Uma linha perpendicular pode ser passada da linha de fulcro até os implantes mais anteriores, permitindo conhecer a distância anteroposterior da configuração (distância A/P). A quantidade de cantiléveres pode ser baseada nessa distância encontrada (Figuras 5 e 6).

Outro fator a ser analisado é o tamanho dos cantiléveres (Figura 7). A regra citada acima deve ser usada no momento da confecção da prótese e agora pode ser utilizada para analisar se essa seria a causa de fraturas/desapertos. Comparar o comprimento dos cantiléveres com a área de resistência permitirá entender se eles estão muito grandes. Caso estejam, deverão ser reduzidos.

Por fim, depois que o problema for identificado e devidamente corrigido, o paciente precisa ser acompanhado durante alguns meses para verificar se os desapertos e/ou fraturas param de acontecer.