Extração sem retalho: fundamentos e técnica

Guaracilei Maciel Vidigal Jr. mostra que, em alguns casos, a extração sem retalho é importante para manter a anatomia óssea.

A realização da extração sem retalho (ESR) é uma etapa fundamental nas cirurgias para instalação de implante, tanto pela estética quanto pela regeneração óssea, preservando os arcabouços gengival e ósseo. Nos casos em que as paredes ósseas alveolares estão totalmente intactas, a ESR é importante para manter a anatomia óssea1. Isto porque, após a extração com retalho, o suprimento sanguíneo proveniente dos vasos sanguíneos do ligamento periodontal é perdido. E, se deslocarmos o retalho, o suprimento sanguíneo do periósteo será severamente afetado. Consequentemente, a crista óssea alveolar sem o suprimento sanguíneo adequado reabsorve2 e, onde o fenótipo é fino, a margem gengival retrai3.

Nos casos em que as paredes ósseas alveolares estão comprometidas e há necessidade de regenerar, o deslocamento do retalho para exodontia impedirá a manutenção da margem gengival em posição, e a realização de incisões relaxantes comprometerá o periósteo, impedindo a regeneração óssea sem enxertos, membranas e retalhos, como na técnica da reconstrução alveolar proteticamente guiada (RAPG). Caso a abertura de retalho tenha sido realizada, a técnica adotada para regenerar o osso será a regeneração óssea guiada (ROG). Serão necessários biomaterial de enxerto, barreira de membrana, relaxar o retalho seccionando o periósteo e suturas feitas em dois planos. E, mesmo quando a instalação do implante é feita com enxertia, após a ESR, a preservação óssea e a manutenção do arcabouço gengival otimizam o resultado do tratamento (Figuras 1 a 4).

Para realizar a técnica da ESR, a utilização dos instrumentos deve ser feita de forma bastante criteriosa. Em princípio, são necessários um jogo de periótomos e brocas específicas (Figuras 5 e 6). O uso do fórceps deve ser evitado, já que aumenta o risco de acidentes, como fenestrações, deiscências e até fratura da tábua óssea4. Também devemos evitar o uso das alavancas, que podem rasgar ou macerar as margens gengivais. Os periótomos são instrumentos com uma ponta ativa cortante usada para seccionar as fibras do ligamento periodontal ao ser inserida no espaço entre a superfície da raiz e o osso alveolar (Figura 5A), e são mais delicados do que as alavancas. Eles são inseridos na altura da margem gengival em direção ao ápice dos dentes, ficando sempre em contato com a superfície da raiz. Em áreas estéticas, os periótomos são mais delicados do que os das regiões posteriores (Figura 5B) e devem ser inseridos nas faces mesial, distal e palatina. Quando possível, é recomendável evitar a inserção pela vestibular. Na medida em que boa parte das fibras do ligamento periodontal é seccionada, a raiz é removida do alvéolo.

Normalmente, somente os periótomos são necessários nos dentes unirradiculares. Nos dentes multirradiculares, brocas diamantadas de ponta fina cônica de topo plano (KG Sorensen 3070), Figura 5C, são necessárias para seccionar as raízes na área das furcas, para que possamos remover uma raiz de cada vez usando periótomos.

A qualidade dos periótomos apresenta variações. Alguns não têm resistência mecânica adequada e flexionam muito, formando ângulos muito diferentes do ângulo da força aplicada quando inseridos no espaço do ligamento periodontal, enquanto outros até fraturam. Outro aspecto que deve ser avaliado na seleção dos periótomos é a sua forma. Ao avaliarmos a relação raiz-osso alveolar, temos uma superfície convexa (raiz do dente) e uma superfície côncava (a parede óssea do alvéolo). Portanto, o ideal é que o periótomo tenha um lado convexo (Figura 6A) e o outro côncavo (Figura 6B). Porém, alguns periótomos têm um formato bicôncavo. Alguns funcionam, mas será necessário mais tempo e maior força para remoção da raiz.

Referências

Guruprasad Y, Dhurubatha J, Kumar S, Sultana R, Bakshi HT, Desai DT. A comparative study of the flap and flapless techniques of ridge preservation: a clinical double-blinded study. J Pharm Bioallied Sci 2023,15(suppl.2):1065-8.

Barros RRM, Novaes Jr. AB, Papalexiou V. Buccal bone remodeling after immediate implantation with a flap or flapless approach: a pilot study in dogs. Int J Dent Imp Biomat 2009;1(1):45-51.

Kan JYK, Rungcharassaeng K, Lozada JL, Zimmerman G. Facial gingival tissue stability following immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: a 2- to 8-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implant 2011;26(1):179-87.

Leblebicioglu B, Hegde R, Yildiz VO, Tatakis DN. Immediate effects of tooth extraction on ridge integrity and dimensions. Clin Oral Investig 2015,19(8):1777-84.

Vasconcelos L, Hiramatsu D. Integração: os caminhos da Implantodontia estética (1ª ed.). São Paulo: Santos Publicações, 2019.

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Autor

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Guaracilei Maciel Vidigal Júnior
Especialista e mestre em Periodontia – UFRJ, e doutor em Engenharia de Materiais – Coppe/UFRJ; Livre-docente em Periodontia e especialista em Implantodontia – UGF; Pós-doutor em Periodontia e professor adjunto de Implantodontia – Uerj.
Orcid: 0000-0002-4514-6906 .