Uma visão atualizada sobre a evolução das membranas

Artigo traz pré-requisitos indispensáveis para ganho clínico de inserção, além da regeneração dos tecidos ser mais previsível.

O aumento da demanda de reabilitações e de implantes osseointegráveis fez com que o cirurgião-dentista aprofundasse cada vez mais o conhecimento sobre regenerações ósseas e teciduais guiadas. No entanto, nem todos os pacientes buscam a substituição dos elementos dentais por implantes, mas sim sua preservação.

Dentes com lesões intraósseas ou de bifurcação eram tratados com procedimentos cirúrgicos ressectivos e de recontorno ósseo, que geravam, em sua maioria, recessões gengivais e grandes defeitos, principalmente em regiões anteriores, comprometendo a estética. A partir da descoberta e da definição do conceito de regeneração tecidual guiada (RTG) nas décadas de 1970 e 1980, a Periodontia entrou na era dos procedimentos regenerativos, iniciando um novo cenário.

Em 1976, concluiu-se, através de um estudo1, que o tipo de repovoamento celular da superfície radicular após um procedimento cirúrgico determinaria a natureza da inserção a ser formada nesta raiz. De todos os tipos celulares, apenas as células do ligamento periodontal apresentam capacidade regeneradora, ou seja, de restaurar a inserção periodontal perdida por meio da formação de novo cemento e ligamento reinserido em novo osso alveolar. Para acontecer essa seleção celular, é fundamental o uso de uma barreira física que filtre as células indesejáveis, assegurando que a superfície radicular previamente afetada pela doença periodontal possa ser repovoada por células do ligamento periodontal2.

Procurando utilizar a técnica de RTG, autores3 desenvolveram uma membrana de celulose. Eles trataram lesões de bifurcação Classe II de cães com periodontite espontânea e analisaram os resultados histologicamente. Após quatro semanas, no lado sem membrana, a bifurcação estava preenchida com tecido conjuntivo inflamado e epitelizado, não inserido à raiz. No lado com membrana, a bifurcação estava preenchida por tecido de granulação com novas e recém-formadas fibras colágenas em contato com a superfície dental. Nas amostras de oito semanas, o grupo sem membrana mostrava epitélio juncional longo recobrindo o tecido conjuntivo mais denso e mais inflamado, além de não haver formação óssea. No grupo que foi utilizada membrana, a bifurcação estava completamente preenchida por tecido ósseo jovem, com a interposição de um novo ligamento periodontal entre o osso e a superfície radicular.

No entanto, para que o processo regenerativo aconteça, as barreiras devem apresentar algumas características4: biocompatibilidade, oclusividade, permeabilidade seletiva, criação e manutenção do espaço, boa integração com os tecidos moles e duros, e ser de fácil manuseio. Hoje, as barreiras não absorvíveis disponíveis comercialmente apresentam estrutura de PTFE expandido (e-PTFE), com maior permeabilidade, e PTFE denso (d-PTFE), com oclusividade maior – ambas disponíveis com ou sem reforço de titânio, para auxiliar na estabilidade estrutural na hora da colocação durante o procedimento cirúrgico. Também, as membranas possuem diferentes formatos que se adaptam à cervical dos dentes com lesões de bifurcação ou às regiões de defeitos interproximais. Já as membranas absorvíveis mais utilizadas atualmente são as de origem natural à base de colágeno cross-linked ou não cross-linked, sendo possível recortá-las e adaptá-las ao espaço de interesse do cirurgião.

A principal vantagem da membrana não absorvível é a estrutura resistente, que permite a moldagem da região a ser regenerada, assim como sua manutenção inerte nos tecidos por longos períodos, assegurando uma boa maturação dos tecidos formados. Porém, isso pode ser um fator negativo quando lembramos da necessidade de uma segunda etapa cirúrgica para sua remoção5 e do risco de exposição e deiscência dos tecidos moles em função da rigidez da sua estrutura, que pode comprometer a regeneração tecidual e óssea6.

Em contrapartida, as desvantagens das membranas de colágeno são a falta de rigidez estrutural e a velocidade de degradação, que pode dificultar a estabilidade de grandes aumentos verticais ou horizontais de rebordo e até mesmo em regeneração de lesões de bifurcação7.

Durante a RTG, é importante bom desbridamento e boa descontaminação da superfície radicular, assim como da lesão óssea a ser regenerada, e também o cuidado na adaptação das membranas aos defeitos. É fundamental que elas sejam bem posicionadas e bem adaptadas, para não ocorrer deslocamento e migração de células do tecido conjuntivo ou epitelial por baixo da barreira. Respeitar as distâncias dos tecidos durante a confecção do retalho também é fundamental para evitar exposição do biomaterial e contaminação.

Por último, existe a necessidade de um bom planejamento cirúrgico, prevendo bloqueio epitelial, criação de espaço e proteção de feridas. Esses são alguns pré-requisitos indispensáveis para alcançar resultados positivos e, consequentemente, ganho clínico de inserção, além da regeneração dos tecidos ser mais previsível.

Referências

1. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. J Periodontol 1976;47(5):256-60.
2. Karring T, Lindhe J. Conceitos em regeneração tecidual periodontal. In: Niklaus P. Lang & Jan Lindhe. In: Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral (6ª ed.). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. p.729-55.
3. Novaes Jr. AB, Novaes AB, Grisi MFM, Soares VN, Gabarra F. Gengiflex, an alkali-cellulose membrane for GTR: histologic observations. Braz Dent J 1993;4(2):65-71.
4. Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenerative potential of the periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J Clin Periodontol 1982;9(3):257-65.
5. Machtei EE. The effect of membrane exposure on the outcome of regenerative procedures in humans: a meta-analysis. J Periodontol 2001;72(4):512-6.
6. Carbonell JM, Martin IS, Santos A, Pujol A, Sanz-Moliner JD, Nart J. High-density polytetrafluoroethylene membranes in guided bone and tissue regeneration procedures: a literature review. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43(1):75-84.
7. Pontoriero R, Lindhe J, Nyman S, Karring T, Rosenberg E, Sonavi F. Guided tissue regeneration in the treatment of furcation defects in mandibular molars. J Clin Periodontol 1989;16(3):170-4.

Autores

Autores

Marilia Bianchini Lemos Reis
Especialista, mestra e doutoranda em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (Forp/USP).

Sergio Henrique Lago Martins
Especialista em Periodontia – HRAC-USP; Mestre em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (Forp/USP).

Sérgio Luís Scombatti de Souza
Doutor em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Livre-docente em Periodontia e professor associado 3 do Depto. de CTBMF e Periodontia – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (Forp/USP).

Arthur Belém Novaes Junior
Pós-graduado em Periodontia – Universidade de Boston (Estados Unidos); Doutor em Microbiologia – Instituto de Microbiologia da UFRJ; Professor titular de Periodontia – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (Forp/USP).