Manejo cirúrgico e ortodôntico de recessões gengivais em incisivos inferiores

Recessões gengivais em incisivos inferiores: caso clínico apresenta características anatômicas que tornam seu planejamento cirúrgico complexo.

As recessões gengivais (RG) são descritas como o deslocamento apical da margem gengival, levando à exposição da superfície radicular1, e podem causar uma série de complicações, como hipersensibilidade dentinária, cárie radicular e insatisfação estética2. Embora diversos fatores etiológicos para RG tenham sido descritos na literatura, sua etiologia não é totalmente compreendida, e não há evidência de que um único fator seja isoladamente responsável pela sua ocorrência.

Em pacientes tratados ortodonticamente, a prevalência, gravidade e extensão das recessões foram relatadas como maiores do que em pacientes não tratados3-4. Nesse cenário, os incisivos inferiores mostraram-se ainda mais suscetíveis ao desenvolvimento de RG5. Contenções fixas na lingual dos dentes anteriores são frequentemente usadas para estabilização dos resultados6-7, com o intuito de evitar a recidiva e o apinhamento dos incisivos inferiores. Esse tipo de contenção aumenta o acúmulo de placa, cálculo e pode provocar inflamação gengival na região7-8.

Estudos retrospectivos indicam que o tratamento ortodôntico e o uso de contenções fixas por si só não aumentam o risco de RG5,9-10. No entanto, o fenótipo periodontal, a direção do movimento ortodôntico e o tipo de contenção instalada após o tratamento são fatores importantes que devem ser considerados na condução do tratamento1,4,11-12.

A fim de facilitar a higienização interdental, a contenção higiênica foi idealizada para permitir a utilização do fio dental6,13. No entanto, estudos recentes mostram que essas contenções promovem maior acúmulo de placa e cálculo, e, consequentemente, causam maior inflamação gengival. Esse acúmulo pode ser atribuído à maior extensão do fio e maior contato com a superfície dentária, pelos pontos de fixação em todos os dentes do segmento anterior14. Além disso, quando não há acompanhamento e manutenção periódica desse tipo de contenção, há diversos relatos de falhas15 e efeitos adversos, como movimento dentário localizado, mudanças de torque e também recessões gengivais15-17.

É importante avaliar a necessidade e o momento da abordagem cirúrgica para aumento de tecidos moles e prevenção ou tratamento de recessões gengivais em pacientes com fenótipo periodontal fino, quando uma mudança na inclinação dos incisivos inferiores é prevista no tratamento ortodôntico. Apesar da experiência clínica de que o aumento dos tecidos moles antes do tratamento ortodôntico seja uma opção viável em pacientes considerados de risco, esta abordagem não é baseada em evidências científicas robustas. Esse aumento pode, portanto, ser realizado antes ou após a intervenção ortodôntica, com resultados positivos em ambas as situações1,18-19.

Uma vez observados tais efeitos adversos, uma abordagem multidisciplinar (ortodôntica + periodontal) pode ser necessária para a resolução dos casos. O tratamento das recessões em pacientes pós-ortodônticos deve incluir a eliminação de forças indesejadas, que afetem a posição dos dentes e o controle do biofilme e da inflamação. A remoção da contenção lingual e, quando possível, a correção ortodôntica do posicionamento dental antes do procedimento cirúrgico apresentam melhora significativa na redução da profundidade das recessões, em comparação com os casos nos quais a contenção é mantida17,20-21 (Figuras 1). Ferramentas digitais e exames complementares, como a tomografia computadorizada, podem ser úteis no planejamento desses casos complexos (Figuras 2).

O referido caso apresenta características anatômicas que tornam seu planejamento cirúrgico complexo. Podemos destacar a presença do fenótipo fino, falta de tecido queratinizado, presença de inserções musculares, vestíbulo raso, papilas finas e perda de tecido interproximal22 (Figuras 3 e 4). Após avaliação criteriosa, verificou-se que não apenas o recobrimento radicular, mas também a modificação de fenótipo gengival seriam recomendados, a fim de garantir maior estabilidade de resultados em longo prazo. Para isso, a técnica de envelope modificado23 com enxerto de tecido conjuntivo e fechamento lateral, combinada com o deslocamento coronal do túnel, foi escolhida24-25.

Sendo assim, foi realizado um retalho em espessura total do tipo envelope preservando a integridade das papilas interdentais (Figura 5). Apicalmente à linha mucogengival, o retalho foi dividido, garantindo a mobilidade necessária para o tracionamento coronário livre de tensões. Raspagem e alisamento radicular foram realizados com curetas mini Gracey (Figura 6). O enxerto de tecido conjuntivo, removido da região palatina pela técnica do enxerto gengival livre desepitelizado, foi posicionado na região cervical dos dentes 33 a 43 (Figura 7). Além das suturas simples na região do elemento 31 para fechamento lateral do retalho, foram realizadas suturas do tipo colchoeiro modificado26 (suportadas pela contenção fixa lingual), para tracionamento coronal do retalho, e uma sutura do tipo Cornick, para estabilização do conjunto (Figura 8). Os acompanhamentos clínicos após 15 dias (Figura 9) e após 45 dias (Figura 10) evidenciam um efetivo recobrimento radicular, significativo aumento de volume e ganho de tecido queratinizado.

Referências

Jepsen S, Caton JG, Albandar JM, Bissada NF, Bouchard P, Cortellini P et al. Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions: consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018;89(suppl.1):237-48.

Teixeira DNR, Zeola LF, Machado AC, Gomes RR, Souza PG, Mendes DC et al. Relationship between noncarious cervical lesions, cervical dentin hypersensitivity, gingival recession, and associated risk factors: a cross-sectional study. J Dent 2018;76(june):93-7.

Littlewood SJ, Millett DT, Doubleday B, Bearn DR, Worthington HV. Retention procedures for stabilising tooth position after treatment with orthodontic braces [On-line]. Disponível em <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26824885/>. Acesso em: 15-2-2023.

Bin Bahar BSK, Alkhalidy SR, Kaklamanos EG, Athanasiou AE. Do orthodontic patients develop more gingival recession in anterior teeth compared to untreated individuals? A systematic review of controlled studies. Int Orthod 2020;18(1):1-9.

Padmos JAD, Fudalej PS, Renkema AM. Epidemiologic study of orthodontic retention procedures. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018;153(4):496-504.

Cerny R. Permanent fixed lingual retention. J Clin Orthod 2001;35(12):728-32.

Årtun J. Caries and periodontal reactions associated with long-term use of different types of bonded lingual retainers. Am J Orthod 1984;86(2):112-8.

Juloski J, Glisic B, Vandevska-Radunovic V. Long-term influence of fixed lingual retainers on the development of gingival recession: a retrospective, longitudinal cohort study. Angle Orthod 2017;87(5):658-64.

Melsen B, Allais D. Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors: a retrospective study of adult orthodontic patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 2005;127(5):552-61.

Khalil R, Walladbegi J, Westerlund A. Effects of fixed retainers on gingival recession – a 10-year retrospective study. Acta Odontol Scand 2022;0(0):1-5.

Amid R, Kadkhodazadeh M, Moscowchi A, Tavakol Davani S, Soleimani M, Soltani AD et al. Effect of gingival biotype on orthodontic treatment-induced periodontal complications: a systematic review. J Adv Periodontol Implant Dent 2020;12(1):3-10.

Kim DM, Neiva R. Periodontal soft tissue non–root coverage procedures: a systematic review from the AAP Regeneration Workshop. J Periodontol 2015;86(2-s):S56-72.

Lew KK. Direct-bonded lingual retainer. J Clin Orthod 1989;23(7):490-1.

Lukiantchuki MA, Hayacibara RM, Ramos AL. Comparison of periodontal parameters after the use of orthodontic multi-stranded wire retainers and modified retainers. Dental Press J Orthod 2011;16(4):44.e1-44.e7.

Iliadi A, Kloukos D, Gkantidis N, Katsaros C, Pandis N. Failure of fixed orthodontic retainers: a systematic review. J Dent 2015;43(8):876-96.

Roussarie F, Douady G. A side-effect of bonded retention wires: the “wire syndrome”: part 1. J Dentofac Anomalies Orthod 2016;19(1):106.

de Oliveira GR, Dias DR, Ramos AL, Hayacibara RM. Unexpected effects of modified 3×3 retainers in the development of buccal displacement and gingival recession on mandibular incisors. Rev Clin Ortod Dent Press 2019;18(6):103-13.

Wang CW, Yu SH, Mandelaris GA, Wang HL. Is periodontal phenotype modification therapy beneficial for patients receiving orthodontic treatment? An American Academy of Periodontology best evidence review. J Periodontol 2020;91(3):299-310.

Kloukos D, Eliades T, Sculean A, Katsaros C. Indication and timing of soft tissue augmentation at maxillary and mandibular incisors in orthodontic patients. A systematic review. Eur J Orthod 2014;36(4):442-9.

Beitlitum I, Barzilay V, Rayyan F, Sebaoun A, Sarig R. Post-orthodontic lower incisors recessions: combined periodontic and orthodontic approach. Int J Environ Res Public Heal 2020;17(21):8060.

Pandis N, Vlahopoulos K, Madianos P, Eliades T. Long-term periodontal status of patients with mandibular lingual fixed retention. Eur J Orthod 2007;29(5):471-6.

Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. J Clin Periodontol 2011;38(7):661-6.

Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the “envelope” technique. J Periodontol 1985;56(7):397-402.

Joly JC, de Carvalho PFM, da Silva RC. Perio-Implantodontia Estética (1st). Quintessence Editora. 2015. p.1060.

Sculean A, Allen EP, Katsaros C, Stahli A, Miron RJ, Deppe H et al. The combined laterally closed, coronally advanced tunnel for the treatment of mandibular multiple adjacent gingival recessions: surgical technique and a report of 11 cases. Quintessence Int (Berl) 2021;52(7):576-82.

Ronco V, Dard M. A novel suturing approach for tissue displacement within minimally invasive periodontal plastic surgery. Clin Case Reports 2016;4(8):831-7.

Clique aqui para ler outras matérias da coluna “Viva a Perio-Implantodontia”.

Autores

Autores

Julio Cesar Joly
Mestre e doutor em Periodontia – FOP-Unicamp; Coordenador dos mestrados em Implantodontia e Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Mestre em Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Robert Carvalho da Silva
Mestre e doutor em Periodontia – FOP/Unicamp; Coordenador do Instituto ImplantePerio.

Autora convidada:

Stephanie A. Garófalo
Doutora em Ciências Odontológicas e pós-doutoranda em Periodontia – Fousp.