“Shell technique” modificada e lâminas xenógenas: o que devemos saber

Conhecido como “Shell technique”, ou técnica de Khoury, o conceito visa a preparação de recipiente biológico que cria o espaço para a incorporação do material particulado do enxerto ósseo.

As reconstruções ósseas em Odontologia são procedimentos essenciais para restaurar a estrutura e função dos ossos maxilares e mandibulares. A regeneração óssea guiada (ROG) fundamenta-se no princípio que preconiza a eliminação de células indesejadas na área do defeito ósseo, criando um espaço adequado para a migração de células favoráveis ao processo regenerativo. Essa abordagem normalmente é realizada por meio do uso de membranas e/ou barreiras associadas a biomateriais2, proporcionando o ambiente ideal para a efetiva regeneração óssea. Desta forma, ao longo dos anos, muitas técnicas foram descritas na literatura1 com comprovado sucesso clínico e científico, e todas são regidas por princípios básicos, conhecidos como “PASS principles”3.

Do ponto de vista biológico, as técnicas que empregam osso autógeno são consideradas o padrão-ouro dentro dos princípios regenerativos, graças às suas propriedades de osteogênese, osteoindução e osteocondução. Em 2013, Fouad Khoury descreveu uma técnica4-5 com o uso de lâminas de osso autógeno para correção de defeitos ósseos peri-implantares, inicialmente conhecida como “Bone lid approach” ou “Shell technique”, e que ficou popularmente conhecida como técnica de Khoury. O conceito da técnica baseia-se na preparação de um recipiente biológico que cria o espaço necessário para a incorporação completa do material particulado do enxerto ósseo.

A técnica de Khoury compreende a coleta de blocos de osso autógeno da região retromolar, que são posteriormente transformados em finas lâminas ósseas (1 mm a 1,5 mm), devidamente moldadas e fixadas na área do defeito/discrepância óssea para reconstruir a crista alveolar. Esse processo cria um defeito ósseo com três a quatro paredes, que será preenchido com material autógeno particulado, promovendo a regeneração desejada. A vascularização acelerada resultante no recipiente e a maior estabilidade de volume da placa óssea avascular reduzem a reabsorção óssea para menos de 10%, permitindo a restauração do contorno da crista alveolar com um resultado longitudinal previsível6.

No entanto, embora a técnica de Khoury ofereça resultados clínicos excelentes, muitos profissionais ainda não dominam completamente os procedimentos de remoção dos blocos autógenos e confecção das lâminas ósseas, o que pode resultar em maior morbidade e complicações cirúrgicas. Uma alternativa com respaldo científico e clínico às lâminas autógenas é a substituição por lâminas autólogas ou xenógenas, conhecida como técnica de Khoury modificada ou híbrida7-10. Vale reforçar que a técnica híbrida apenas substitui as lâminas ósseas, sendo que o material de preenchimento do espaço entre o osso remanescente e as lâminas ósseas autólogas ou xenógenas permanece sendo 100% de osso autógeno particulado.

Em um estudo de casos11, cinco pacientes com defeitos mandibulares bilaterais foram tratados com a técnica de Khoury convencional (osso autógeno) e técnica de Khoury modificada (lâminas autólogas + particulado autógeno). Os autores não constataram diferenças clínicas entre as técnicas, alcançando um ganho ósseo horizontal de aproximadamente 5,8 mm na técnica de Khoury convencional e 6,1 mm na técnica de Khoury híbrida, respectivamente. Quanto ao ganho ósseo vertical, ambas as técnicas apresentaram resultados superiores a 3,2 mm, com uma taxa de reabsorção inferior a 10%. Um estudo6 descreveu o sucesso de mais de 300 casos clínicos acompanhados por pelo menos três anos e meio.

Temos disponíveis no mercado nacional lâminas xenógenas de origem bovina que podem ser utilizadas para mimetizar a técnica de Khoury. Este biomaterial tem se mostrado muito versátil e útil para o dia a dia clínico de profissionais que optam por realizar este perfil de técnica. Em alguns casos, têm sido observados ganhos clínicos horizontais e verticais acima de 3,5 mm, e taxas de complicações abaixo de 10%. Nas Figuras 1 a 7, é possível visualizar um caso clínico realizado utilizando as lâminas xenógenas.

As lâminas xenógenas utilizadas na técnica de Khoury modificada ou híbrida representam uma excelente opção clínica, capaz de reduzir a morbidade e o tempo cirúrgico dos procedimentos, comprovando bons resultados clínicos, desde que a indicação e os cuidados necessários sejam estritamente seguidos. Além disso, é fundamental enfatizar que o sucesso de qualquer técnica de regeneração óssea depende da curva de aprendizado individual de cada profissional. Os princípios de desenho de retalho, liberação do periósteo, estabilidade dos enxertos e técnicas adequadas de sutura também desempenham um papel crucial na obtenção de resultados satisfatórios e na garantia da eficácia dos procedimentos de regeneração óssea em Odontologia.

Referências

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Hämmerle CHF, Jung RE. Bone augmentation by means of barrier membranes. Periodontol 2000 2003;33:36-53.

Wang H-L, Boyapati L. “PASS” principles for predictable bone regeneration. Implant Dent 2006;15(1):8-17.

Khoury F. The bony lid approach in pre-implant and implant surgery: a prospective study. Eur J Oral Implantol 2013;6(4):375-84.

Khoury F, Hanser T. Three-dimensional vertical alveolar ridge augmentation in the posterior maxilla: a 10-year clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2019;34 (2):471-80.

Kämmerer PW, Tunkel J, Götz W, Würdinger R, Kloss F, Pabst A. The allogeneic shell technique for alveolar ridge augmentation: a multicenter case series and experiences of more than 300 cases. Int J Implant Dent 2022;8(1):48.

Kovac Z, Cabov T, Blaskovic M, Morelato L. Regeneration of horizontal bone defect in edentulous maxilla using the allogenic bone-plate shell technique and a composite bone graft-a case report. Medicina (Kaunas) 2023;59(3):494.

Merli M, Moscatelli M, Mariotti G, Rotundo R, Bernardelli F, Nieri M. Bone level variation after vertical ridge augmentation: resorbable barriers versus titanium-reinforced barriers. A 6-year double-blind randomized clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29(4):905-13.

Sivolella S, Brunello G, Panda S, Schiavon L, Khoury F, Del Fabbro M. The bone lid technique in oral and maxillofacial surgery: a scoping review. J Clin Med 2022;11(13):3667.

Tunkel J, Würdinger R, de Stavola L. Vertical 3D bone reconstruction with simultaneous implantation: a case series report. Int J Periodontics Restorative Dent 2018;38(3):413-21.

Tunkel J, de Stavola L, Kloss-Brandstätter A. Alveolar ridge augmentation using the shell technique with allogeneic and autogenous bone plates in a split-mouth design – a retrospective case report from five patients. Clin Case Rep 2020;9(2):947-59.

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Autores

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Coordenação:

Sérgio Luís Scombatti de Souza
Doutor em Periodontia – FOB/USP; Livre-docente em Periodontia e professor do Depto. de CTBMF e Periodontia Forp–USP.
Orcid: 0000-0002-6199-7348.

Autores convidados:

Marcelo Faveri
Especialista e mestre em Periodontia – Universidade de Guarulhos; Doutor em Microbiologia Oral – nUniversidade de São Paulo.

Sergio Maia
Especialista em Periodontia e Implantodontia, e mestre em Implantodontia – Unisa.