Evolução da cirurgia guiada: como era e como ficou mais fácil

Jamil Shibli e convidadas analisam o crescimento da cirurgia guiada, técnica que ganha cada vez mais importância na Reabilitação Oral.

Os avanços tecnológicos para aquisição de imagens tomográficas e escaneamentos intraorais associados à utilização da tecnologia de impressão 3D, novas resinas e polímeros impactaram profundamente nos procedimentos de cirurgia guiada e restaurações implantossuportadas. O planejamento cirúrgico migrou do negatoscópio para a tela do computador, permitindo reconstruções realizadas em imagens tridimensionais e possibilitando a navegação virtual pelo caso do paciente, o que propicia mais precisão e previsibilidade.

A cirurgia virtual guiada, ou cirurgia guiada, permite a transferência do planejamento virtual para o ato operatório por meio de guias cirúrgicos produzidos por manufatura aditiva (impressas) ou fresadas. Em softwares de planejamento virtual, os dados tomográficos e clínicos (escaneamento intra ou extraoral) do paciente são sobrepostos e, a partir daí, é possível transferir as informações, como quantidade de mucosa/tecido gengival, quantidade e posicionamento dos implantes, diâmetro e profundidade da área de fresagem, para o guia cirúrgico que, uma vez instalado, impede desvios de angulação ou profundidade durante o ato cirúrgico. Isso garante maior precisão e rapidez no procedimento, minimizando erros e conferindo maior assertividade ao tratamento (Figuras 1 a 3).

Pelo fato da técnica requerer planejamento reverso, os implantes são instalados sempre na melhor posição do ponto de vista protético. Consequentemente, menos defeitos estéticos são gerados e há melhor distribuição das cargas biomecânicas – fatores que podem estar relacionados à perda tardia dos implantes. A melhor distribuição dos implantes no arco também propicia uma prótese menos volumosa e mais confortável, beneficiando a biomecânica, a estética e a função. Atualmente, conseguimos confeccionar também uma prótese provisória impressa ou fresada, facilitando a restauração do caso.

Embora menos frequente, a técnica que possibilita a instalação de implantes dentários sem retalhos cirúrgicos (do inglês, flapless) ou suturas é, sem dúvida, um dos grandes atrativos da cirurgia guiada. Nessa técnica, reduzimos o tempo do procedimento e o sangramento transoperatório, além de garantir mais conforto pós-operatório para o paciente. A ausência do deslocamento do tecido gengival e do periósteo reduz a reabsorção óssea da crista alveolar, por não haver interrupção da nutrição sanguínea oriunda do periósteo. Soma-se a isso a menor chance de contaminação da área e de infecções pós-operatórias. Como não há abertura de retalho, a conformação gengival é mantida e não são necessárias cirurgias complementares de reabertura.

Essa técnica possibilita ainda que pacientes com problemas sistêmicos, como diabetes e desordens de coagulação, tenham recuperação cirúrgica melhor e com mínimo trauma. Mas é preciso frisar: a maioria dos casos não permite essa técnica, que pode ser aplicada apenas quando há grande disponibilidade e qualidade ósseas. Inclusive, uma das etapas mais importantes durante o planejamento virtual é a definição do tipo de campo cirúrgico (aberto ou fechado), já que a altura de fresagem e a posição dos implantes levarão em consideração a presença ou ausência do tecido gengival ceratinizado.

Além disso, se houver necessidade de remoção de tecido ósseo em excesso, lesões patológicas ou realização de enxertos, o procedimento de abertura de retalho deverá ser feito. Mesmo assim, os implantes podem ser instalados com a técnica da cirurgia guiada, que permitirá maior precisão no posicionamento. A técnica guiada com cirurgia de retalho aberto resulta em um menor trauma cirúrgico para o paciente. Isso porque o planejamento virtual possibilita uma sequência de fresagem mais precisa e, como o posicionamento dos implantes foi previamente planejado, o tempo transcirúrgico acaba sendo menor. Com isso, o edema pós-cirúrgico poderá ser menos intenso.

A diminuição do tempo transcirúrgico também reduz o desconforto do pós-operatório do paciente com processo inflamatório associado à reparação dos tecidos diminuídos, que se traduz em menos dor e edema. Poucos são os pacientes que relatam a necessidade de medicação analgésica constante no pós-operatório, bem como a presença de equimoses, sangramentos e edema. Um bom pós-operatório permite que o paciente retorne às suas atividades normais e sociais de imediato, inclusive pela possibilidade de uso de próteses imediatas.

PROTOCOLO CIRÚRGICO SIMPLIFICADO E MUITO MAIS PRECISO

Além de todas as facilidades apontadas anteriormente, existem diferentes sistemas de cirurgia guiada disponíveis no mercado atual. Visando otimizar ainda mais a usabilidade e experiência clínica do profissional e do paciente, novas tecnologias e desenvolvimentos na apresentação dos kits cirúrgicos, principalmente nas fresas e nos conceitos de cirurgia guiada, originaram sistemas nomeados como stop drill, que não utilizam acessórios redutores. As fresas apresentam um stop que garante a precisão na profundidade da perfuração e minimiza a quantidade de folgas no conjunto, aumentando a acurácia do sistema.

Este protocolo cirúrgico é simplificado, quando comparado aos sistemas com redutores de anilha, tornando o procedimento clínico muito semelhante à técnica convencional – porém, com o auxílio de um guia cirúrgico e não com base apenas na acuidade visual do operador ou do auxiliar para precisar a exata marcação do comprimento do implante (Figuras 4 a 7).

Observação: os autores declaram conflito de interesse com os produtos aqui apresentados.

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Autores

Autores

Coordenação:

Jamil A. Shibli
Professor titular do programa de pós-graduação – Universidade Guarulhos (UnG); Livre-docente do Depto. de CTBMF e Periodontia – Forp/USP; Doutor, mestre e especialista em Periodontia – FOAr/Unesp.
Orcid: 0000-0003-1971-0195.

Autoras convidadas:

Andrea Son
Especialista em Prótese Dental, mestra e doutoranda em Implantodontia – UnG; Planning center – Plenum Bioengenharia.

Magda A. Nagasawa
Mestra em Periodontia, especialista e doutoranda em Implantodontia – UnG; Learning Center – Plenum Bioengenharia.