Interferência da condição pulpar de dentes vizinhos em cirurgias de reconstrução óssea

Guaracilei Maciel Vidigal Júnior apresenta caso clínico sobre a avaliação da saúde dos dentes vizinhos às áreas de regeneração óssea, especialmente após acidentes e traumas.

Paciente do sexo masculino, com 38 anos de idade, compareceu à clínica de pós-graduação da Faculdade de Odontologia da Uerj para tratamento da região do incisivo lateral superior esquerdo (dente 22). O paciente relatou histórico de trauma ocorrido há quatro anos. A Figura 1A mostra a ausência da coroa dentária, e a Figura 2 mostra, com a aproximação da imagem, a ulceração gengival com fenestração e exposição do terço médio da raiz.

No exame tomográfico (de baixa qualidade) que o paciente trouxe, a imagem panorâmica (Figura 2A) mostra a perda óssea periapical, enquanto no corte transaxial é possível ter uma noção mais precisa da extensão da perda óssea associada ao dente fraturado, envolvendo inclusive toda a tábua óssea vestibular (Figura 2B). Na reconstrução 3D da tomografia (Figura 3A), é possível ter uma noção melhor da fratura radicular, confirmada no momento da extração (Figura 3B).
Apesar da extrema limitação do caso, devido à retração da margem gengival causada pela fenestração da raiz (Figura 1B), optou-se pela técnica da reconstrução alveolar proteticamente guiada (RAPG) para regeneração óssea. Após a extração sem retalho, a sonda periodontal indicou uma perda óssea vestibular de aproximadamente 10 mm. O tecido mole friável sobre a raiz fraturada foi mantido e suturado com fio de nylon 6-0, na tentativa de manter/ganhar tecido para recobrir a extensão subgengival de 3 mm da prótese para a RAPG. Então, a prótese para a RAPG foi cimentada (Figura 4B). A Figura 5A mostra a cicatrização após sete dias, e a Figura 5B mostra, após 14 dias, a exposição da canaleta subgengival da prótese.
Seis meses após a cirurgia para RAPG, o paciente submeteu-se ao segundo exame tomográfico. Para nossa surpresa, a imagem tomográfica (Figura 10B) mostrou que não houve regeneração óssea na área. Após reavaliar o corte panorâmico da primeira tomografia (Figura 2A), foi solicitada a avaliação da vitalidade pulpar do dente 21. O teste de vitalidade foi feito e o resultado foi negativo. O dente apresentava necrose pulpar, possivelmente causada pelo mesmo trauma que causou a fratura do dente 22. Em seguida, o tratamento endodôntico foi realizado (Figura 6B).

Sete meses após a cirurgia para RAPG (Figura 7A), foi realizada uma cirurgia para correção do defeito de tecido mole. Foi feito um acesso linear na área doadora do palato (Figura 7B) para realizar um enxerto pediculado, passando pelo túnel subepitelial criado na margem gengival palatina (Figura 8A), e sua borda posicionada e suturada no interior do envelope vestibular preparado (Figura 8B). Dois meses após a cirurgia de manipulação de tecidos moles, comparando-se com a condição prévia (Figura7A), observou-se um significativo ganho de volume de tecido mole (Figura 9A), reconstituindo o contorno da maxila (Figura 9B).

Após seis meses, foi confeccionado um guia tomográfico (Figura 10A), e o terceiro exame tomográfico foi feito (Figura 6A). O resultado deste exame mostrou excelente formação óssea, com mais de 0,5 cm de espessura de osso formado na crista do rebordo alveolar, e a completa regeneração da tábua óssea vestibular. A diferença no tratamento entre os momentos da segunda (Figura 6A) e terceira tomografias (Figura 10B) foi a realização do tratamento endodôntico do dente 21. Provavelmente, o processo inflamatório causado pela infecção endodôntica estava impedindo a mineralização da matriz orgânica do osso, já regenerada pela técnica da RAPG. Após a remoção do foco da infecção, completou-se a formação óssea. Este caso clínico ressalta a importância da avaliação da saúde dos dentes vizinhos às áreas de regeneração óssea, especialmente após acidentes e traumas. Convido todos a participarem do curso e do lançamento do livro sobre a RAPG no IN24.

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Autor

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Guaracilei Maciel Vidigal Júnior
Especialista e mestre em Periodontia – UFRJ, e doutor em Engenharia de Materiais – Coppe/UFRJ; Livre-docente em Periodontia e especialista em Implantodontia – UGF; Pós-doutor em Periodontia e professor adjunto de Implantodontia – Uerj.
Orcid: 0000-0002-4514-6906 .